TREATMENT IN ISRAEL "OPT" MEDICINE  
MEDICINE OF ISRAEL DIAGNOSTICS AND REHABILITATION  
BEST CLINICS OF ISRAEL FULL SUPPORT  
NEWEST TECHNOLOGIES TOURIST SERVICES  
MODERN EQUIPMENT MEDICAL AIRCRAFT  
 
Israel Medical Centers Service

От нового
Мир не смиряется
За уровем стресса
По одной толщине
Тучные
ВИЧ-инфицированные,
О чем следует подумать
Китай борется

 


Новости по медицине

Основными донорами в столице являются студенты московских вузов

Основными донорами в столице являются студенты московских вузов, сообщил заведующий выездным отделом филиала Станции переливания крови департамента здравоохранения Москвы Виктор Григоренко.

"За счет студентов мы получаем значительную часть донорской крови, это наши основные доноры. С предприятиями ситуация обстоит хуже, крупных предприятий мало, многие из них акционированы и не так охотно идут нам навстречу", - сказал Григоренко.

По его словам, большинство московских вузов активно сотрудничает со Станцией переливания крови, и "Дни донора" расписаны на год вперед. До конца февраля "Дни донора" пройдут в восьми вузах Москвы.

"При участии Станции переливания крови 20 февраля "День донора" пройдет в РУДН, университет активно участвует в донорском движении. На следующий день сдавать кровь будут студенты и преподаватели медучилища № 17. 22 февраля "День донора" впервые пройдет в Высшей школе экономики, 28 числа - в академии Петра Великого. Всего до конца февраля запланировано восемь мероприятий в вузах", - рассказал Григоренко.

Заместитель главного врача по медицинской работе Станции в филиале "Царицыно" Алла Одинцова отметила, что в вузах во время "Дня донора" кровь сдается безвозмездно.

"Студенты получают 300 рублей на питание и справку, которая дает право на два выходных дня. Некоторые вузы сами доплачивают своим студентам-донорам, но это уже зависит от политики учебного заведения", - сказала она.

Одинцова добавила, что возраст доноров в последнее время значительно снизился.
"Если раньше мы говорили о том, что в основном кровь сдают люди до 40 лет, то теперь мы имеем дело с более молодым контингентом - донорами чаще становятся люди до 30-35 лет. Но по-прежнему большинство добровольцев предпочитают сдавать кровь за денежное вознаграждение", - рассказала Одинцова.

По ее словам, денежное вознаграждение составляет 607 рублей - за кровь и 1 тысячу 276 рублей - за плазму. Люди, сдавшие кровь бесплатно 40 раз и более или плазму 60 и более раз, становятся "Почетными донорами России", что дает им право на ежегодную денежную выплату в размере 6 тысяч 420 рублей.

Жители Москвы и Подмосковья могут сдать кровь в любой рабочий день и каждую вторую и четвертую субботу месяца непосредственно на Станции переливания крови.

Одна из мер социальной поддержки доноров - два оплачиваемых выходных, которые им обязан предоставить работодатель. Это непосредственно день сдачи крови или ее компонентов и любой другой день в течение календарного года после сдачи.

Перед процедурой сдачи крови доноры проходят бесплатный медосмотр, проводится лабораторное обследование - клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на гепатиты В и С, СПИД, анализ на сифилис.

Кроводача, по мнению медиков, не повреждает иммунную систему, а напротив, улучшает обмен веществ. Мужчины могут сдавать кровь через каждые два месяца, женщины - через три. В год мужчины могут сдавать кровь четыре-пять раз, женщины - три-четыре раза.

Во время кроводачи берут 450 миллилитров крови - 8% всего объема крови в организме человека, которые восстанавливаются в течение 72 часов.

Каждую дозу крови разделяют на эритроциты, плазму и тромбоциты. Таким образом, кровь одного донора может спасти жизнь нескольким пациентам.

Перманентная ссылка:

Основными донорами в столице являются студенты московских вузов


Ковырять в носу полезно для здоровья

По мнению американских и английских физиологов эта дурная привычка, от которой родители во всех странах отучают своих детей, оказывается, очень полезна. Дело в том, что слизистая оболочка носа богата всевозможными рецепторами. Их стимуляция может влиять на самые разные функции организма.

Например, таким образом можно стимулировать мозговую деятельность. Наверное, именно поэтому многие люди, задумавшись над какой-нибудь сложной проблемой, начинают ковырять в носу. Кроме того, ковыряние в носу может помочь быстрее избавиться от гриппа или обычной простуды. Стимуляция рецепторов, расположенных в носу, помогает организму активнее бороться с болезнью. Все это, конечно, не значит, что привычка ковыряться в носу отныне не считается дурной. Конечно, делать это в обществе по-прежнему неприлично. Но вот где-нибудь наедине с собой… Чем не займешься ради улучшения здоровья!

Перманентная ссылка:

Ковырять в носу полезно для здоровья


Недержание мочи передается по наследству

Норвежские ученые опубликовали в BMJ результаты проведенного ими исследования, согласно которым недержание мочи чаще развивается у женщин, чьи матери или старшие сестры также страдали этим заболеванием. Данные исследования дополняют теорию о генетической предрасположенности женщин к этому неприятному, но часто встречающемуся недугу.

В ходе исследования ученые сравнили риск возникновения недержания мочи у женщин, чьи сестры, дочери и внучки страдали недержанием, и у женщин, чьи родственницы были здоровы. Оказалось, что риск недержания мочи у женщин, чьи матери также страдали недержанием, возрастал в 1,3 раза, а при явно выраженных симптомах заболевания у матери - в 2 раза.

Если же недержанием страдала старшая сестра, то риск заполучить такой же недуг для младшей сестры повышался в 1,6 раз. Причем, указанные соотношения прослеживались независимо от формы недержания и условий, в которых оно проявлялось.

"Причины недержания мочи у женщин разнообразны. Помимо наследственной предрасположенности риск повышают такие факторы, как возраст, беременность и роды, ожирение", - заключают исследователи.

Перманентная ссылка:

Недержание мочи передается по наследству


Укрепление мышц занятие не физическое, а умственное

Американские ученые убеждены, что не за горами тот день, когда для того, чтобы привести в тонус свои мускулы, совсем не обязательно нужно будет истязать себя много часовым тренировками в спортивном зале. Они утверждают, мускулы можно укрепит и другим путем – просто представьте, что вы делаете физические упражнения!

Эти исследования внушают надежду на то, что в скором времени люди, чересчур ослабленные в результате болезней или травм, смогут повысить свой мышечный тонус и гораздо быстрее восстановиться после болезни

Пока же результаты таковы: 10 добровольцев в возрасте от 25 до 30 лет, участвующие в эксперименте, регулярно проделывали мысленную гимнастику. Спустя несколько недель их мышцы укрепились на 13,5 %. Причем после прекращения "тренировок в уме" результат сохранялся в течение трех месяцев.

Гуан Ю, физиолог из Кливлендской клиники в Огайо, сообщает на страницах журнала New Scientist, что мускулы приходят в движение, "отвечая" на импульсы двигательных нейронов. В свою очередь "разогрев" этих нейронов зависит от силы импульсов, посылаемых мозгом.

Эксперимент строился на предположении, что мышцы можно укрепить, посылая более мощные сигналы мозга нервным клеткам, отвечающим за двигательные функции.

Эксперимент начинался с мышц…мизинца. Теперь команда исследователей займется более крупными и наиболее интенсивно "работающими, мускулами – бицепсами.

Перманентная ссылка:

Укрепление мышц занятие не физическое, а умственное


Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран

Профессор А.П. Чадаев, А.Д. Климиашвили
Российский государственный медицинский университет
ГКБ № 4, Москва


Наложение лекарственных средств на раневую поверхность применялось испокон веков для лечения ран. Но время, разумеется, вносило свои коррективы: менялись взгляды на течение раневого процесса, появлялись новые лекарственные препараты, совершенствовались методы лечения.

Основные принципы деления процесса заживления ран на фазы или стадии течения были разработаны И.Г. Руфановым (1954), С.С. Гирголавом (1956), R. Ross (1968), В.И. Стручковым (1975) и М.И. Кузиным (1990). По современным представлениям, определяющим патогенетическую направленность лечебных мероприятий, раневой процесс разделяют на 3 фазы: воспаления, регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией. В фазе воспаления вначале преобладают сосудистые реакции, характеризующие механизм воспаления, а затем происходит очищение раны от погибших тканей. Вторая фаза связана с образованием грануляционной ткани. Реорганизация рубца и эпителизация являются основными компонентами, завершающими течение раневого процесса.

Принцип подбора лекарственных средств и применения методов лечения, эффективных в той или иной фазе раневого процесса, практически отработан и традиционно не пересматривается в течение длительного времени. Медикаментозные средства используют в зависимости от конкретной фазы течения раневого процесса. Лекарственные средства, применяемые в фазе воспаления, должны оказывать антимикробный, дегидратирующий и некролитический эффекты. Препараты, используемые в фазах регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией, должны обладать иными свойствами: стимулировать регенеративные процессы, способствуя росту грануляций и ускорению эпителизации, защищать грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавлять рост вегетирующей в ране микрофлоры.

Совершенствование местного лечения направлено в основном на применение самых современных эффективных препаратов, и сложность подбора этих препаратов заключается в динамичном и многогранном течении процесса в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.

В последнее время получило развитие новое направление в совершенствовании местного лечения разработка носителей лекарственных средств. Положительное значение носителей лекарств было обнаружено еще в отношении иммобилизованных на них протеиназ (П.И. Толстых и др., 1985; В.К. Гостищев и др., 1986). На первых этапах внедрения в практику раневых покрытий использовались марлевые салфетки. Впоследствии при лечении различных по своей патогенетической природе ран применялись покрытия с самыми разнообразными фиксирующими материалами: от фильтровальной бумаги до различных многослойных многофункциональных материалов и перевязочных средств (И.А. Ерюхин, 1995; L. Flint, 1996).

Особое значение приобретают носители при лечении больших раневых поверхностей или раневых процессов, протекающих на фоне нарушения микроциркуляции в тканях, так как известные традиционные способы местного лечения либо несовершенны, либо очень дороги. Наложение мазей на рану снижает интенсивность заживления изза нарушения газо, влаго и теплообмена. Кроме того, при формировании грануляционной ткани мазевые повязки прилипают к раневой поверхности, а при смене их происходит повреждение грануляций. Большое значение при разработке различных носителей придается в настоящее время не только вопросу повышения эффективности медикаментов, но и непосредственному воздействию фиксирующих материалов на раневой процесс. Повязки Воскопран максимально отвечают вышеуказанным требованиям. При их применении обеспечивается оптимальный процесс заживления раневой поверхности путем создания условий адекватного тепло, влаго и газообмена, приближенных к естественному заживлению под струпом, искусственно моделируемым восковой сеткой. При отсутствии прилипания медикаментозным воздействием покрытия одновременно обеспечиваются вначале антимикробный эффект и дегидратация, а затем и стимуляция репаративных процессов. Сам пчелиный воск, из которого изготовлена прилегающая к ране сетка, также оказывает стимулирующее действие на репаративные процессы в ране.

Материал и методы

Цель настоящего исследования сравнить эффективность таких мазевых препаратов, как левомеколь (производства ОАО Нижфарм) и 10% метилурациловая мазь (производства ОАО ォНижфармサ) при непосредственном нанесении на рану и через сетку, изготовленную из пчелиного воска и исполняющую роль носителя медикаментозного средства.

Левомеколь мазь на водорастворимой основе полиэтиленоксида, содержащая левомицетин и метилурацил. Мазь обладает выраженной осмотической активностью и оказывает антимикробное и противовоспалительное действие. Метилурацил пиримидиновое производное, стимулирует рост и размножение клеток за счет активации обменных процессов и, в частности, нуклеинового обмена. Изготовленный в виде 10% мази на жировой основе, препарат оказывает противовоспалительное действие, ускоряет заживление ран, не повреждая грануляций, но не обладает прямой противомикробной активностью. В фазе воспаления раневого процесса мы применяли левомеколь, а по мере формирования грануляций, то есть в фазе регенерации, заменяли ее 10% метилурациловой мазью.

В клинике исследована эффективность комплексного применения данных препаратов в 2 группах (табл. 1). У 30 больных использовались препараты, нанесенные на восковую сетку, то есть в виде раневых покрытий ォВоскопранサ, разработанных компанией ォБиотекфармサ. Сравнительная эффективность лечения оценивалась сопоставлением с результатами, полученными в контрольной группе, состоящей из 10 больных, у которых мази наносили непосредственно на раневую поверхность.

Лечение проведено больным при открытом течении гнойных ран после вскрытия и хирургической обработки разнообразных заболеваний мягких тканей или вялотекущих гнойных процессов, так как главной задачей исследования являлось выяснение воздействия препаратов на раневой процесс независимо от причин их возникновения (табл. 2).

Повязки с мазью Левомеколь как в контрольной группе, так и в группе с покрытием «Воскопран» мы применяли ежедневно во время перевязок непосредственно на поверхность раны. При исчезновении отека, уменьшении экссудации, исчезновении некротизированных участков тканей и появлении грануляций повязки с мазью Левомеколь заменяли повязками с 10% метилурациловой мазью и меняли их через день. Лечение и его эффективность оценивали по общеклиническим параметрам и скорости заживления ран (СЗР) по Л.Н. Поповой [1].

Результаты и обсуждение

Результаты лечения ран оценивали по клинической эффективности местного применения препаратов. В комплекс клинической оценки эффективности лечения были включены следующие параметры:

сроки очищения ран; время появления грануляций; время появления эпителизации; индекс Поповой (СЗР) в процентном выражении.

Повязки Воскопран после извлечения из упаковки укладываются непосредственно на рану с помощью пинцета без каких-либо затруднений. Повязки принимают форму раны и плотно соприкасаются с раневой поверхностью. Мазь, нанесенная на восковую сетку, вместе с сеткой покрывает рану тонким слоем. Через отверстия в сетке обеспечивается адекватное дренирование раны.

В контрольной группе больных, когда мазь Левомеколь непосредственно наносили на рану и закрывали стерильными марлевыми салфетками, очищение раны и появление первых грануляций зафиксировано на 5,4 день. В то же время при использовании повязок Воскопран с левомеколем раны очищались и появлялись первые грануляции на 4,9 день (t<0,05). Первые признаки эпителизации в виде каемки по периферии раны возникали при нанесении на рану 10% метилурациловой мази на 2,0 дня позже момента фиксации очищения раны. При применении повязок Воскопран с 10% метиурациловой мазью этот интервал времени составлял 1,8 дня (t<0,01).

Планиметрию раны для оценки скорости ее заживления проводили с помощью нанесения контуров раны на миллиметровую бумагу до начала лечения, а далее на 5, 7, 9, 11 и 15 дни в зависимости от объективных и субъективных факторов. Скорость заживления раны (СЗР) или индекс Поповой, выраженный в процентах, рассчитывали следующим образом:

ИП = (S Sn) x 100/S x t

При этом S величина площади раны при предшествующем измерении, Sn величина площади раны в настоящий момент, t число дней между первым и последующим измерением.

Результаты сравнительной оценки эффективности местного лечения гнойных ран при вторичном их заживлении в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

С учетом данных, полученных при изучении клинического материала, установлено, что очищение раны и наступление II фазы по всем параметрам, характеризующим раневой процесс, при применении повязок «Воскопран» происходило быстрее, чем в контрольной группе. Показатель СЗР при оценке течения раневого процесса в целом в изучаемых группах характеризовался статистически достоверными различиями. СЗР во II–III фазах при применении «Воскопрана» была интенсивнее, чем при оценке процесса заживления раны в целом (p < 0,01).

Таким образом, при сопоставлении клинических данных для оценки сравнительной эффективности применения мазей Левомеколь и 10% метилурациловой традиционным методом нанесения на поверхность раны и с помощью покрытия, изготовленного из восковой сетки (повязки Воскопран) отмечено, что процессы заживления ран при применении повязок Воскопран протекают более интенсивно. Перевязки, вследствие отсутствия прилипания повязки к ране, становятся менее болезненными и обременительными для больного и более удобными для врача. При этом формирующийся рубец более эластичен и внешне более эстетичен.

Перманентная ссылка:

Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран


Формулярная система: бронходилататоры

НИИ пульмонологии МЗ РФ

Адреностимуляторы

К наиболее безопасным и эффективным b2-адреностимуляторам, применяемым при бронхиальной астме (БА), относят препараты, действующие преимущественно на b2-ад-ренорецепторы (селективные агонисты b2-адренорецепторов), например сальбутамол, тербуталин (лучше в виде аэрозольных безфреоновых ингаляций). Применение менее избирательных b2-адреностимуляторов в настоящее время считается устаревшим. Адреналин (стимуляторa - иb2-адренорецепторов) используют для неотложной терапии аллергических реакций немедленного типа.

Селективные b2-адреностимуляторы

Для быстрого купирования легких и умеренно выраженных симптомов бронхиальной астмы эффективны ингаляции аэрозолей селективных b2-реностимуляторов короткого действия, например сальбутамола, тербуталина, фенотерола. При тяжелом обострении БА назначаются глюкокортикостероиды (ГКС) перорально короткими курсами. Лечение тяжелых обострении БА или других бронхообструктивных состояний проводится в стационаре.

При хроническом обструктивном бронхите и других хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОБЛ) также применяются b2-адреностимуляторы или М-холиноблокаторы (ипратропиума бромид).

Сальметерол, формотерол, сальбутамол длительного высвобождения -b2-адреностимуляторы длительного действия - применяются как монотерапия при сезонной (эпизодической) астме, как с лечебной, так и с профилактической целью, они эффективны при предупреждении ночных симптомов БА, при профилактике синдрома астмы физического усилия. При более тяжелых формах указанные средства входят в схему базисной терапии наряду с ГКС. Формотерол, в отличие от остальных пролонгированных симпатомиметиков, может использоваться как средство скорой помощи, так как скорость наступления его действия сопоставима с короткодействующимиb2-агонистами.

Базисная терапия БА

Ингаляции. При ингаляционном пути введения препараты действуют преимущественно местно и поэтому эффективны в меньших дозах и вызывают более быстрый эффект, чем при пероральном приеме. Кроме того, при ингаляционном применении побочные действия более редки и менее выражены.

Аэрозольные или порошковые ингаляции с помощью карманного дозирующего ингалятора - эффективный путь введения препаратов при обструкции дыхательных путей легкой и средней степени тяжести. Продолжительность действия зависит от препарата и его дозы: для рекомендуемой дозы сальбутамола, тербуталина и фенотерола она обычно составляет 3-5 ч, сальметерола, формотерола -приблизительно 12ч.

Пациента необходимо тщательно обучить, как правильно использовать ингалятор, поскольку низкий терапевтический эффект ингаляции часто связан с нарушением ее техники. В частности, следует подчеркнуть, что во время ингаляции нужно делать медленный вдох с последующей задержкой дыхания на 2-3 с. Если пациент не способен выполнить эти рекомендации (например, в раннем детском и пожилом возрасте, а также при сопутствующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата возникают трудности с синхронизацией вдоха и проведением ингаляции), следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы, синхронизирующиеся с вдохом пациента, и устройства для объемного распыления аэрозоля перед вдохом - спейсеры.

Дозу ингалируемого препарата следует установить пациенту индивидуально. Высокие дозы b 2-адреностимуляторов у некоторых пациентов могут вызвать серьезные осложнения. Частое применение ингалятора обычно служит показателем обострения БА и неадекватности базисной противоастматической терапии. Пациентам необходимо рекомендовать обратиться к врачу, если на фоне проводимой терапии у них нарастают симптомы БА, что обычно свидетельствует об утяжелении ее течения.

Распыляемые с помощью небулайзера растворы сальбутамола и беродуала, реже - фенотерола и ипратропиума бромида применяют в клинических и амбулаторных условиях при обострениях БА. Ингаляцию проводят в течение 5-10 мин через распыляющее устройство (небулайзер). Доза лекарственного препарата при применении через небулайзер значительно выше, чем при ингаляции с использованием карманного дозированного ингалятора. Больного следует предупредить об опасности превышения назначенной для ингаляции через небулайзер дозы лекарственного средства и рекомендовать при отсутствии эффекта обратиться за врачебной помощью.

Пероральное применение. Препараты для приема внутрь наиболее часто показаны, если ингаляционный путь введения невозможен. Иногда препараты для перорального применения назначают детям, хотя и для них предпочтительнее ингаляционное введение. Действие препаратов при пероральном приеме развивается медленнее, но длится несколько дольше, чем при ингаляции. В настоящее время предпочтение, безусловно, отдается ингаляционному пути.

Парентеральное применение. Сальбутамол и тербуталин вводят внутривенно и иногда подкожно при тяжелом бронхоспазме. Такой способ доставки препарата выбирается по специальным показаниям и в широкой практике не применяется.

Лекарственные взаимодействия (ЛВ). Агонисты b 2-адренорецепторов следует применять с осторожностью совместно с препаратами -ингибиторами МАО, трициклическими антидепрессантами, другими симпатомиметиками. Бронходилатирующее действие потенцируется при совместном применении с М-холинолитиками и блокаторами кальциевых каналов.

Применение у детей, b 2-адреностимуляторы широко применяют у детей старше 18 мес. Предпочтительно и наиболее эффективно ингаляционное введение. При тяжелом удушье рекомендуют введениеb 2-адреностимулятора или ипратропиума бромида через небулайзер.

Применение при беременности и вскармливании грудью.БА практически не влияет на течение беременности, родов и развитие плода, если осуществляется надлежащий врачебный контроль. Ингаляционный путь введения препаратов наиболее предпочтителен, поскольку в этом случае в крови не достигаются концентрации лекарственных средств, влияющие на развитие плода. При тяжелых обострениях заболевания возможно развитие осложнений беременности, поэтому необходимо немедленно начать соответствующее лечение, включая пероральные ГКС (препарат выбора - преднизолон, так как он лишь в незначительной степени проникает через плацентарный барьер). Препараты теофиллина обычно не оказывают побочного действия при беременности и кормлении грудью, однако имеются единичные сообщения об их токсическом влиянии на развитие плода и новорожденного.

Терапия при тяжелом обострении БА

Тяжелые обострения БА - это угроза жизни больного. Обычно они связаны с недооценкой врачом тяжести состояния пациента и неверной тактикой в начале обострения. В подобной ситуации необходимо неотложное и интенсивное лечение. Признаки, которые угрожают жизни больного БА: тахипноэ (ЧДД > 25/мин), участие мышц шеи, грудной клетки и живота в дыхании, прогрессирующее исчезновение дыхательных шумов (синдром \немое легкое\), тахикардия (ЧСС > 110/мин), аритмия, парадоксальный пульс, гипотония; возбуждение, судороги и потеря сознания (синдром гипоксически-гиперкапнической комы).

Пациентам назначают кислород и ГКС в больших дозах: взрослым 30-60 мг преднизолона внутрь или 200 мг гидрокортизона (лучше натрия сукцинат) внутривенно; детям преднизолон 1-2 мг/кг (в возрасте 1-4 года не более 20 мг, 5-15 лет не более 40 мг) внутрь или 100 мг гидрокортизона (лучше натрия сукцинат) внутривенно. Первую дозу ГКС рекомендуется ввести внутривенно. Следует также назначить ингаляции сальбутамола или тербуталина по возможности через небулайзер с кислородом. При недостаточной эффективности вышеуказанных мероприятий дополнительно назначают ипратропиума бромид в виде ингаляций через небулайзер, аминофиллин внутривенно медленно (если пациент не получает per os препараты теофиллина;

см. раздел \Препараты теофиллина\) или селективные b-адреностимуляторы внутривенно. Дальнейшее лечение лучше проводить в стационаре, где имеется возможность для осуществления реанимационных мероприятий. Необходимо особо подчеркнуть, что седативные препараты назначать нельзя. Нужно всегда помнить о возможности развития пневмоторакса. При неэффективности фармакотерапии приступают к искусственной вентиляции легких.

Сальбутамол Показания. БА и другие обратимые бронхообструктивные состояния, профилактика преждевременных родов.

Противопоказания. Гиперчувствительность к сальбутамолу, прием адренергических аминов.

Меры предосторожности (МП). Следует соблюдать осторожность при назначении пациентам (особенно внутривенно) с тиреотоксикозом, стенокардией, аритмией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом. При длительном и частом приеме может развиться толерантность. Побочные эффекты на прием сальбутамола чаще возникают у детей 2-5 лет. У пожилых людей из-за развития побочных эффектов следует избегать назначения сальбутамола перорально. При приемеb 2-адреностимуляторов возможно развитие выраженной гипокалиемии. Следует соблюдать особую осторожность при тяжелой БА, так как развитию гипокалиемии способствуют одновременное лечение препаратами теофиллина, ГКС, диуретиками, а также гипоксия.

Беременность и грудное вскармливание. Медицина, основанная на доказательствах, свидетельствует о безопасности назначения сальбутамола беременным. Однако сальбутамол проникает через плацентарный барьер, что может вызывать тахикардию плода, вторичную гипогликемию плода, обусловленную гипогликемией беременной женщины. Данные о проникновении сальбутамола в грудное молоко отсутствуют.

Побочные эффекты (ПЭ). Тремор (обычно рук), нервное возбуждение, ажитация, головная боль, расширение периферических сосудов, тахикардия (незначительная при ингаляционном пути введения), кратковременные судороги и гипокалиемия при приеме высоких доз, аллергические реакции, включая парадоксальный бронхоспазм, крапивницу и ангионевротический отек, боль в области инъекций.

Передозировка. Симптомы: гипертония, тахикардия, стенокардия, гипокалиемия. Симптомы могут быть успешно устранены при осторожном применении b -блокаторов (например, пропранолол, атенолол, метопролол).

Дозы и применение. Внутрь: 4 мг (2 мг пожилым пациентам и при повышенной чувствительности) 3-4 раза в день, высшая разовая доза 8 мг; детям до 2 лет 100 мкг/кг 4 раза в день, 2-6 лет 1-2 мг 3-4 раза в день, 6-12 лет 2 мгЗ-4 раза вдень.

Подкожно или внутримышечно:

500 мкг каждые 4 ч (при необходимости).

Внутривенно медленно: 250 мкг при необходимости повторно. Внутривенно капельно:начальная доза 5 мкг/мин, повышают при необходимости под контролем ЧСС обычно на 3-20 мкг/мин.

Ингаляции аэрозоля: 100-200 мкг (1-2 вдоха) по потребности; для профилактики бронхоспазма, провоцируемого физической нагрузкой, 200 мкг (2 вдоха), детям 100 мкг (1 вдох).

Ингаляции порошка: 200-400 мкг, по потребности; для профилактики бронхоспазма, провоцируемого физической нагрузкой, 400 мкг, детям 200 мкг. В связи с более низкой биодоступностью дозы вдвое выше, чем при приеме через карманный дозированный ингалятор.

Ингаляции с помощью небулайзера: при остром бронхоспазме, не корригируемом стандартной терапией, и при тяжелом обострении БА взрослым и детям старше 18 мес 2,5 мг (при необходимости увеличивают до 5 мг) до 4 раз в день; при назначении детям в возрасте до 18 мес клиническая эффективность сомнительна.

Лекарственные формы, применяемые в России (ЛФПР).

Вентолин (GlaxoSmithKline, Великобритания). Дозированный аэрозоль, порошок в вентодисках, раствор для ингаляций с помощью небулайзеров.

Саламол (Norton Healthcare, Великобритания), Дозированный аэрозоль.

Саламол Легкое Дыхание (Norton Healthcare,Великобритания). Дозированный аэрозоль, активируемый вдохом.

Стеринеб саламол (Norton Healthcare, Великобритания). Раствор сальбутамола для ингаляций.

Сальбутамол дозированный аэрозоль (Мосхимфармпрепараты, РФ).

Сальтос (Пульмомед, РФ). Таблетки сальбутамола гемисукцината длительного высвобождения, покрытые оболочкой.

Сальбен (Пульмомед, РФ). Порошок сальбутамола для ингаляций в циклохалере.

Сальгим (Пульмомед, РФ). Раствор сальбутамола для использования с помощью небулайзера (флаконы).

Тербуталин

Показания, противопоказания, МП, ПЭ - см. \Сальбутамол\.

Дозы и применение. Ингаляции аэрозоля: взрослым и детям старше 12 лет 0,25-0,5 мг (1-2 вдоха) каждые 6 ч (или по мере необходимости), в тяжелых случаях одну дозу можно повысить до 6 вдохов (не более 24 вдохов в сутки); детям 5-12 лет одну дозу можно повысить до 4 вдохов (не более 16 вдохов в сутки).

Ингаляции с помощью небулайзера: по 5-10 мг до 2-4 раз в день (при тяжелом обострении дозу повышают);

детям до 3 лет 2 мг, 3-6 лет 3 мг, 6-8 лет 4 мг, старше 8 лет 5 мг 2-4 раза в день.

ЛФПР. Бриканил (AstraZeneca,Швеция). Аэрозоль дозированный, 0,25 мг в дозе, 400 доз. Порошок для ингаляций (турбухалеры), 0,5 мг в дозе, 200 доз.

Сальметерол

Показания. Профилактика приступов БА, лечение хронического обструктивного бронхита и других заболеваний, сопровождающихся обратимой обструкцией бронхов.

Примечание. Сальметерол не применяют для купирования обострения БА.

Противопоказания. Гиперчувствительность, прием адренергических аминов.

МП. С осторожностью назначать лицам, принимающим ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, а также больным с тиреотоксикозом, диабетом, аденомой предстательной железы, ишемической болезнью сердца. См. также \Сальбутамол\.

ПЭ. Головная боль, общая нервозность, возбуждение, тахикардия, повышение или понижение АД, аритмия, диарея, рвота. В редких случаях аллергические реакции и парадоксальный бронхоспазм.

Дозы и применение. Ингаляции аэрозоля: 50-100 мкг 2 раза в день;

детям до 4 лет не рекомендован, старше 4 лет 50 мкг 2 раза в день.

ЛФПР.

Серевент (GlaxoSmithKline, Великобритания). Дозированный аэрозоль для ингаляций. Порошок для ингаляций в дискхалере и мультидиске.

Сальметер (Dr. Reddy\s Laboratories, Индия). Дозированный аэрозоль для ингаляций.

Формотерол

Агонист b 2-адренорецепторов пролонгированного действия (12 ч).

Показания. Обратимая бронхиальная обструкция (включая БА, провоцируемую физической нагрузкой, и ночные симптомы БА). Применяется для длительного постоянного лечения в дополнение к ингаляционным противовоспалительным препаратам (например, ГКС и/или стабилизаторам мембран тучных клеток) или перо-ральным ГКС.

Примечание. Формотерол может применяться как средство скорой помощи в связи с быстрым временем наступления эффекта.

Противопоказания. См. \Сальметерол\, \Сальбутамол\; кроме того, противопоказан при циррозе печени.

МП. См. \Сальметерол\, \Сальбутамол\, а также примечание к подразделу \Показания\. С осторожностью применять при циррозе печени, беременности. Не рекомендовано применять при вскармливании детей грудью.

ПЭ. См. \Сальметерол\, \Сальбутамол\; раздражение слизистой оболочки ротовой полости и конъюнктивы, нарушение вкуса, тошнота, бессонница, возможно развитие парадоксального бронхоспазма.

Дозы и применение. Ингаляции аэрозоля: 12 мкг 2 раза в день, при тяжелой бронхиальной обструкции до 24 мкг 2 раза в день; детям старше 5 лет 12 мкг 2 раза в день; для предупреждения бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой или воздействием известного аллергена, 12 мкг примерно за 15 мин до работы или контакта с указанным фактором.

ЛФПР.

Оксис (AstraZeneca, Швеция). Порошок для ингаляций в турбухалере.

Форадил (Novartis, Швейцария). Дозированный аэрозоль формотерола фумарата, порошок для ингаляций в капсулах.

Фенотерол

Показания. БА, хронический обструктивный бронхит, профилактика преждевременных родов, гипертонус матки.

Противопоказания. Гиперчувствительность, глаукома, некомпенсированный сахарный диабет, гипертиреоидизм, сердечно-сосудистые заболевания, кровотечение при предлежании плаценты, отслойка плаценты, инфекции родовых путей, пороки развития плода.

МП, ПЭ. См. \Сальбутамол\. У больных пожилого возраста может вызывать задержку мочи.

Дозы и применение. Ингаляции аэрозоля: 200 мкг 1-3 раза в день по потребности. Детям до 16 лет не рекомендован.

Внутрь: 5-10 мг 4 раза в день (не более 80 мг/сут).

Примечание. Необходимо предупредить пациента о недопустимости превышения назначенной дозы. Если эффект от обычно эффективной дозы длится менее 3 ч, следует обратиться к врачу.

ЛФПР. Беротек (Boehringer Ingelheim International Gmbh, Германия).Аэрозоль дозированный (баллончики 10 мл), 200 мкг в дозе, 200 доз. Аэрозоль дозированный (баллончики 15 мл), 200 мкг в дозе, 300 доз. Порошок для ингаляций, капсулы, 0,2 мг. Раствор для ингаляций (флаконы с капельницей), 0,1%, 20, 40 и 100 мл.

Другие адреностимуляторы Эфедрин и орципреналинв настоящее время не применяются в связи с низкой селективностью и многочисленными побочными эффектами. Раствор адреналина для инъекций (концентрация 0,1%) используют для оказания неотложной помощи при острых аллергических и анафилактических реакциях, в том числе в виде острого бронхоспазма.

М-холинолитики. Ипратропиума бромид

Ипратропиума бромид применяют при БА у пациентов, нуждающихся в высоких дозах ингаляционных ГКС. При обострении БА, представляющем угрозу для жизни пациента или не купируемом стандартной терапией, применяют ингаляции ипратропиума бромида с помощью небулайзера.

Бронходилататоры из группы М-холиноблокаторов - препараты выбора при хроническом обструктивном бронхите при неэффективности b2-адреностимуляторов. Максимальный эффект после ингаляции ипратропиума бромида развивается через 30-60 мин, действие продолжается 3-6 ч (поэтому препарат обычно применяют 4 раза в день).

ЛВ. Ипратропиума бромид потенцирует бронхолитический эффект b 2-агонистов и производных ксантина.

Показания. Хронический обструктивный бронхит, ХОБЛ, БА, гиперсекреция бронхиальных желез, бронхиальная обструкция на фоне простудных заболеваний.

Противопоказания. Закрытоугольная глаукома, беременность.

МП. С осторожностью применять при гипертрофии предстательной железы. Не рекомендовано применение в качестве монотерапии при необходимости экстренного купирования приступа удушья (эффект развивается позднее, чем при примененииb 2-адреностимуляторов).

ПЭ. Сухость во рту.

Дозы и применение. Ингаляции дозированного аэрозоля: 40-80 мкг 3-4 раза в сутки.

Ингаляции с помощью небулайзера: 20-60капель до 4 раз в день; детям до 6 лет 8-20 капель до 3-4 раз в день, от 6 до 12 лет - 20 капель до 3-4 раз в день. Первую ингаляцию следует проводить под наблюдением врача (возможен парадоксальный бронхоспазм).

Примечание. При ингаляции с помощью небулайзера возможно развитие приступа острой закрытоугольной глаукомы, особенно при одновременной ингаляции сальбутамола. Следует избегать попадания препарата в глаза.

ЛФПР. ,47ровенг(Воептдег Ingel-heim International Gmbh, Германия). Раствор для ингаляций (флаконы с капельницей).

Атровент (Boehringer Ingelheim International Gmbh,Германия). Аэрозоль дозированный (баллончики).

Препараты теофиллина

Теофиллин относят к бронходилататорам, применяемым при обратимойбронхиальной обструкции. При сочетании с малыми дозами b2-адреностимуляторов эффект более выражен, однако одновременно повышена вероятность развития побочных эффектов, включая гипокалиемию (см. \Сальбутамол\).

Метаболизм теофиллина осуществляется в печени. Период полувыведения (Т1/2)вариабелен, особенно у курильщиков, а также при нарушении функций печени, сердечной недостаточности, одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов. Например, Т 1/2  удлиняется при циррозе печени, сердечной недостаточности, вирусных инфекциях, в пожилом возрасте, а также при приеме циметидина, ципрофлоксацина, эритромицина и пероральных контрацептивов, укорачивается у курильщиков, при хроническом алкоголизме, приеме карбамазепина, барбитуратов, рифампицина. Эти изменения имеют клиническое значение, так как теофиллин характеризуется малой широтой терапевтического действия. Бронхорасширяющее действие теофиллина, как правило, развивается при концентрации в плазме крови, равной 10-20 мг/л. Однако при создании таких концентраций обычно развиваются и побочные эффекты, частота и тяжесть которых при более высоких концентрациях увеличиваются.

Пролонгированные препараты теофиллина поддерживают необходимые концентрации его в плазме крови в течение 12 ч. При однократном приеме на ночь они эффективны для предупреждения ночных симптомов БА и утренней одышки. Препараты теофиллина короткого действия не рекомендованы к применению из-за высокой частоты побочных эффектов, связанной с его быстрым всасыванием.

Растворимость аминофиллина (смесь теофиллина и этилендиамина) в 20 раз выше, чем теофиллина. Препарат вводят внутривенно медленно (в течение как минимум 20 мин), при внутримышечном введении аминофиллин обладает сильным местнораздражающим свойством. Препарат показан для купирования тяжелых приступов БА при неэффективности ингаляций b2-адреностимуляторов. Лечение препаратами теофиллина проводят под контролем концентрации в плазмекрови. Применение аминофиллинав ректальных суппозиториях ограничено в связи с возможностью развития проктита и нестабильной эффективности.

Теофиллин

Показания. Обратимая бронхиальная обструкция, БА.

Противопоказания. Инфаркт миокарда, тахиаритмия, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, нестабильная стенокардия, гипертиреоидизм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженное нарушение функций печени, эпилепсия, пожилой возраст, порфирия, беременность, вскармливание грудью.

ПЭ. Диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота, диарея), тахикардия, головная боль, бессонница, возбуждение, тремор, аритмии, судорожные состояния, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, гиперкальциемия, гиперкреатининемия, гиперкалиемия, увеличение диуреза.

Дозы и применение. Внутрь:
взрослым в 1 -ю неделю 300 мг/сут, затем 450 мг/сут (при массе тела менее 70 кг) или 600 мг/сут (при массе тела более 70 кг) однократно в 20 ч (оптимальное время), желательно во время ужина; детям 100 мг (при массе до 20 кг), 150 мг (при массе до 30 кг) и 200 мг (при массе до 40 кг) 2 раза в день.

ЛФПР.

Неотеопэк А (Биотехнология, РФ). Таблетки теофиллина пролонгированного действия.

Теопэк (Биотехнология, РФ). Таблетки теофиллина пролонгированного действия.

Ретафил (Orion Corporation, Финляндия).Таблетки теофиллина пролонгированного действия.

Теотард (KRKA, Словения). Капсулы с теофиллином пролонгированного действия.

Аминофиллин

Показания. БА, бронхит, инсульт, хроническая (застойная) недостаточность кровообращения (в сочетании смочегонными и сердечными средствами).

Противопоказания, ПЭ. См. \Теофиллин\; кроме того, противопоказанием является аллергия к этилендиамину.

Дозы и применение. Внутрь:

100-300 мг 3-4 раза в день после еды.

Парентерально: при тяжелом обострении БА внутривенно медленно в течение 20 мин 250-500 мг (если пациент не принимает препараты теофиллина внутрь); детям до 3 мес 30-60 мг, 4-12 мес 60-90 мг, 2-3 лет 90-120 мг, 4-7 лет 120-240 мг, 8-18 лет 240-480 мг/сут в 2-3 инъекции. При лечении БА тяжелого течения внутривенная инфузия 500 мкг/кг/ч под контролем концентрации теофиллина в плазме крови, детям от 6 мес до 9 лет 1 мг/кг/ч, 10-16 лет 800 мкг/кг/ч.

ЛФПР.

Аминофиллин (РФ). Таблетки и раствор для инъекций в ампулах.

Эуфиллин (РФ). Раствор для инъекций в ампулах.

Эуфиллин (РФ). Таблетки.

Комбинированные бронходилататоры

В состав комбинированных бронходилататоров входят b2-адреностимулятор и ипратропиума бромид в стандартных дозах.

Показания. БА, хронический обструктивный бронхит, бронхообструктивный синдром.

Противопоказания, ЛВ, МП, ПЭ. См. соответствующие препараты.

Дозы и применение. См. ниже для ЛФПР.

ЛФПР.

Беродуал (Boehringer Ingelheim International Gmbh,Германия). Аэрозоль дозированный (ингаляторы), 15 мл, 300 доз (по 20 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола).
Дозы и применение: взрослым и детям старше 3 лет 1-2 вдоха 3 раза в день (до 8 доз в сутки); при обострении БА 2 вдоха, при необходимости через 5 мин еще 2 дозы (последующую ингаляцию проводят не ранее чем через 2 ч).

Беродуал (Boehringer Ingelheim International Gmbh,Германия). Раствор для ингаляций, 20 мл, 0,2 мг ипратропиума бромида и 0,5 мг фенотерола в 1 мл (20 капель).
Дозы и применение:
ингаляции с помощью небулайзера 2-8 капель (0,1-0,4 мл) 3-6 раз в сутки с интервалом не менее 2 ч.

Перманентная ссылка:

Формулярная система: бронходилататоры


Больные СПИДом требуют разрешить непроверенные лекарства

Активисты борьбы со СПИДом в ЮАР судятся с властями. Правительство обвиняют в том, что оно не желает обеспечить больных СПИДом матерей лекарством, которое могло бы обезопасить рождающихся детей. Это лекарство бесплатно поставляется производителем - немецкой компанией Boehringer Ingelheim.

Однако, по мнению правительства, безопасность лекарства невиропина еще не подтверждена, так что его использование пока ограничивается несколькими исследовательскими проектами. СПИДом больны 23 процента беременных женщин в ЮАР, и лишь 10 процентов из них имеют доступ к этому препарату.

По словам адвоката активистов борьбы со СПИДом Гилберта Маркуса (Gilbert Marcus), позиция правительства неразумна, нелогична и деспотична. Распространения препарата могло бы сохранить жизни тысячам детей, которые сейчас обречены. Он заявил, что невиропин зарегистрирован в ЮАР как безопасный для здоровья.

Этот препарат успешно использован в нескольких странах для того, чтобы уменьшить заражение СПИДом у детей. Такой подход рекомендован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Он позволяет спасать до половины рождающихся больными детей, а сейчас таких в ЮАР регистрируется по 200 ежедневно.

По словам представителей правительства, к применению препарата необходимо относится осторожно и ответственно. Необходимо вводить его применение постепенно. Они заявили, что даже при назначении препарата дети могут заражаться через грудное молоко.

Судья Верховного суда Претории Крис Бота (Chris Botha) неоднократно высказывал неудовлетворение позицией властей, и спрашивал, почему до сих пор не установлены четкие сроки, после которых препарат невиропин станет широко доступен для беременных женщин, больных СПИДом.

Перманентная ссылка:

Больные спидом требуют разрешить непроверенные лекарства


Депрессия не является результатом менопаузы!

Не секрет, что в период менопаузы у женщин появляются различные недомогания, которых женщины пугаются и чувствуют себя абсолютно больными - это и скачки артериального давления, и депрессии, и мигрень, и многое другое.

Врачи давно заметили, что психическое состояние женщины в период менопаузы чаще всего не является следствием этих заболеваний. Напротив, именно оно и провоцирует эти самые заболевания. Ощущение никчемности (дети выросли, муж на работе, проблемы в собственном коллективе), отсутствие полноценного общения способны вызвать чувства сильного психологического дискомфорта, когда женщина острее замечает, как ей плохо и грустно.

Способность отделять "зерна от плевел", то есть определять, что первично, а что вторично, помогло многим женщинам сохранить здоровье, а также заряд бодрости и оптимизма на долгие годы. К тому же на сегодняшний день существует большой арсенал гормональных средств, позволяющий свести к минимуму неприятные ощущения в период менопаузы, но принимать их нужно только под постоянным контролем специалистов!

Перманентная ссылка:

Депрессия не является результатом менопаузы!


Принципы диагностики острых перикардитов

Чл.-корр. РАМН, профессор Е.Е. Гогин
Правительственный медицинский центр, Москва


Перикардиты являются проявлением или осложнением многих заболеваний, включая инфекционные заболевания, пневмонии, ишемическую болезнь сердца (ИБС) и некоронарогенные болезни миокарда, системные заболевания соединительной ткани, опухоли и аллергические процессы. В некоторых случаях перикардит может быть основным проявлением болезни, как таковой.

Особенности диагностики перикардитов

Развитие инструментальных методов диагностики существенно повысили возможности диагностики перикардитов. Некоторые приемы физикального установления признаков болезни, которые в свое время помогали распознавать перикардиты, утратили свое значение. Особенно большую роль стала играть в верификации изменений со стороны перикарда эхокардиография (ЭХОКГ). Тем не менее возможности инструментального обследования никоим образом не должны вытеснить классические методы диагностики перикардитов они только полезно дополняют их, иногда опережая клиническое обнаружение болезни и смещая диагностические суждения в нужную плоскость. Так, непредвиденное обнаружение при ЭХОКГ слоя жидкости в перикарде ставит вопрос о природе выпота, само наличие которого так непросто было установить всего 20 лет тому назад. В то же время неправильная трактовка инструментальных данных не только затрудняет установление этиологического диагноза, но и порождает значительное число ошибок, отрицательно сказывающихся на течении болезни и выборе лечебной тактики.

Другая причина, позволяющая ставить проблему диагностики перикардитов применительно к современному этапу ее задач и возможностей, изменение в последние десятилетия структуры болезней сердца и собственно перикарда, уменьшение удельного веса инфекционных (в особенности гнойных) перикардитов и прогрессирующее увеличение числа аллергических, аутоиммунных, онкологических поражений сердечной сорочки.

Серьезно изменилась степень заинтересованности хирургов, с одной стороны, в определении показаний к оперативному лечению пациентов с заболеваниями сердца и сосудов и, с другой стороны, в своевременном установлении перикардитов после кардиохирургических вмешательств. Расширение технических возможностей хирургии и увеличение числа кардиохирургических вмешательств требует все более надежной и точной характеристики болезней перикарда.

Первичная диагностика сухого перикардита

Жалобы больных сухим перикардитом обычно связаны с ощущением тупой однообразной боли слева от грудины. Боль при перикардите имеет более постепенное начало, однообразна, продолжается в течение нескольких часов, не снимается нитроглицерином, временно ослабевает при применении ненаркотических анальгетиков. Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, познабливание, сближающие картину заболевания с симптоматикой сухого плеврита. Характерна зависимость боли от дыхания, движений, перемены положения тела. Больной не может сделать глубокого вдоха, дышит поверхностно и часто.

Большое диагностическое значение имеет шум трения перикарда, который у больных, находящихся под врачебным наблюдением, позволяет устанавливать даже безболевые формы перикардита. На высоте боли шум трения бывает нежным, ограниченным по протяжению, трудно отличимым от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он может быть двух- или трехфазным, так как возникает даже при систоле предсердий и в фазу быстрой диастолы. Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с ритмом паровоза. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части. Отличительный признак перикардиального шума его плохая проводимость, он умирает там, где родился.

Когда при остром перикардите в воспалительный процесс вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда, это находит отражение в изменениях ЭКГ. Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем сегмента ST, за 1-2 дня охватывающий все стандартные отведения (наибольший подъем отмечают во II отведении). Сегмент ST плавно переходит в высокий положительный зубец Т. Через 1-2 дня интервал ST опускается ниже изоэлектрической линии, становится выпуклым кверху, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде. Положительный и даже несколько увеличенный на ранних стадиях перикардита зубец Т затем уплощается и через 10-15 дней становится отрицательным или двухфазным в тех отведениях, в которых происходила динамика сегмента ST.

В зависимости от этиологии сухого перикардита в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения выслушивается всего несколько часов (эпистенокардический), в других течение перикардита становится затяжным или рецидивирующим, в третьих происходит трансформация в выпотной перикардит.

Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит означает тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки. Жидкий выпот может накапливаться после стадии сухого перикардита или, минуя ее, при бурно начинающихся тотальных перикардитах (аллергические) и при первично-хронических холодных (туберкулезные, опухолевые).

При медленном накоплении жидкости постепенно увеличивается объем околосердечной сумки, заполняются перикардиальные карманы, растягивается наружный листок перикарда, внутриперикардиальное давление иногда не повышается даже при больших выпотах (до 2-3 л).

При больших выпотах перкуторно определяют расширение сердечно-перикардиальной тупости во все стороны. Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного: когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2-4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в нижних межреберьях на столько же расширяется. Поэтому, отметив границы тупости сердца, когда больной лежит на спине, повторяют исследование в положении стоя. Абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким.

Тоны сердца даже при накоплении в околосердечной сумке большого выпота нередко остаются четкими и хорошо слышимыми, но только кнутри от верхушечного толчка.

Рентгенолог может заподозрить наличие жидкости в перикарде на основании увеличения размеров сердечной тени. Однако поскольку увеличение тени сердца может произойти также вследствие его дилатации, одного установления увеличения сердечной тени недостаточно для решения вопроса о накоплении жидкости в перикарде. Сложность заключается в том, что рентгенологически за тенью наполненного жидкостью перикардиального мешка не различима тень самого сердца.

Ранним рентгенологическим признаком накопления экссудата в сердечной сорочке является не столько увеличение размеров, сколько изменение силуэта сердечной тени.

Треугольная форма тени возникает при длительно существующих хронических перикардиальных выпотах в связи с потерей эластичности наружным листком перикарда. Шаровидная форма тени говорит в пользу более свежего и увеличивающегося в объеме выпота. Характерный признак экссудативного перикардита ослабление пульсации контура тени. Пульсация аорты остается четкой. При рецидивирующем течении процесса с образованием спаек рентгенологически может выявляться зубчатость сердечных контуров.

Возможности ранней диагностики острых перикардитов возросли с широким использованием ЭХОКГ. Слой жидкости спереди и кзади от контура сердца уверенно визуализируется в виде эхо-негативного пространства. Нередко отмечается также уплотнение листков перикарда и неоднородные тени фибринозных отложений, а при больших выпотах характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка в зависимости от дыхательных фаз.

Эхокардиографическая гипердиагностика перикардиального выпота наблюдается при левостороннем плевральном выпоте, у лиц с гигантским левым предсердием при выраженном митральном стенозе, когда образуется дубликатура левого предсердия за левым желудочком, при выраженных жировых отложениях около сердца, при локации просвета крупных сосудов.

Тампонада сердца

При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца, возникает тахикардия, наполнение пульса уменьшается.

Застойных явлений в легких при этом не бывает из-за препятствия кровенаполнению правого сердца. Наличие застойных хрипов в легких противоречит диагнозу тампонады сердца. Левое сердце на вдохе пустеет, наполнение пульса снижается. Этот феномен получил название парадоксального пульса. Парадоксальный характер пульса имеет решающее диагностическое значение.

ЭХОКГ подтверждает тампонаду сердца уменьшением размеров его полостей, переполнением печеночных вен, иногда пролапсом створок митрального клапана (исчезают после разгрузочной пункции). К ЭХОКГ-признакам тампонады сердца относят также прогибание стенки правого желудочка, его диастолический коллапс: стенка правого желудочка прижимается к межжелудочковой перегородке в диастолу. На вдохе может обнаруживаться увеличение размеров правого желудочка и уменьшение размеров левого желудочка, на выдохе имеют место обратные явления происходят увеличение размеров левого желудочка и уменьшение размеров правого желудочка ЭХОКГ-эквивалент парадоксального пульса.

Допплерографическое исследование позволяет судить об увеличении давления в правом предсердии и правом желудочке и давления наполнения правого желудочка (иногда равного левожелудочковому давлению наполнения).

Однако ЭХОКГ-признаки тампонады не столь информативны, как клинические симптомы, особенно при отрицательном заключении. Чем выше внутриперикардиальное давление, тем больше показатели венозного давления, набухают периферические и шейные вены. Увеличивается и становится болезненной при пальпации печень, особенно ее левая доля. Поскольку в определенных положениях бассейн верхней полой вены частично разгружается, больной с нарастающей тампонадой сердца принимает характерное положение в постели. Обычно он сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана), или застывает в позе глубокого поклона. Возникают мучительные приступы слабости с малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает чувство страха смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, цианоз нарастает, конечности холодны, периодами нарушается сознание. Возникают жизненные показания к пункции перикарда. Чем быстрее развивается тампонада, тем опаснее промедление, иногда счет идет не на дни, а на часы или минуты.

Выпот в перикард и выпотной перикардит

Эхокардиография позволяет устанавливать инициальные формы перикардита, прежде недоступные для диагностики. Эти небольшие, обычно спонтанно проходящие выпоты никоим образом не следует идентифицировать с экссудативным перикардитом (как иногда описывают в ЭХОКГ заключении): часто это невоспалительный выпот (гидроперикард) или инициальная форма катарального процесса. Стало очевидным, что сухой перикардит не является начальной формой перикардита. Его развитие свидетельствует о переходе воспалительного процесса из катарального в крупозный с поступлением в экссудат фибриногена и выпадением фибрина при сохраняющемся эффективном отсасывании жидких фракций через лимфатические сосуды.

Эхокардиографически выявляют увеличение количества внутриперикардиальной жидкости до 100 и даже 500 мл. При целенаправленном обследовании больных с острым инфарктом миокарда выпот удается обнаружить в 1/3 случаев в течение первой недели заболевания значительно чаще, чем возникают признаки сухого эпистенокардического перикардита.

К возникновению гидроперикарда могут приводить общие или местные причины. К общим относят заболевания, нарушающие онкотические свойства крови и проницаемость сосудистых мембран, сердечную недостаточность, гидремические, кахетические, марантические состояния. Они, как правило, приводят к скоплению транссудата также в других серозных полостях и к анасарке. При тяжелых формах микседемы в перикарде почти всегда образуется выпот. Обычно он невелик. Описано вовлечение перикарда в процесс при анкилозирующем спондилоартрите, системной красной волчанке, синдроме Рейтера, при ревматоидном артрите.

Болей в области сердца и шума трения при гидроперикарде обычно не бывает, но иногда выслушивается шум касания, сходный с коротким легким трением.

Пункция перикарда

Завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием в клинике выпотных перикардитов остается пункция. Она позволяет провести цитологическое исследование, поставить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы.

По характеру полученного содержимого устанавливают гидроперикард, холестериновый перикардит, хилоперикард, выявляют супурацию выпота (начало гнойного воспаления).

Показания к пункции перикарда: тампонада сердца (жизненные показания, пункцию проводят срочно); гнойный характер процесса и затягивающееся рассасывание экссудата (лечебно-диагностическая); выпотной перикардит, природа которого нуждается в уточнении или верификации (диагностическая).

Предложено несколько путей введения иглы (троакара или катетера со стилетом). В настоящее время сохранили свое значение только два: 1) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею) или книзу от мечевидного отростка (по Марфану); 2) на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях (по Куршману), если четко определяется верхушечный толчок медиальнее и выше этой точки.

Целесообразно ввести через иглу струну, а затем по ней катетер. Это позволяет не только полностью осушить полость перикарда, ввести в нее кислород, но и оставить катетер в полости на 72 часа для последующих манипуляций (только при пункции нижними доступами!).

Категорически противопоказаны пункции через межреберные промежутки, чем бы они ни производились, даже под контролем УЗИ.

Этиологическая диагностика острых перикардитов

Хотя обнаружение даже инициальных форм перикардитов существенно упростилось за счет внедрения инструментальных методов обследования пациентов, этиологическая их диагностика остается сложной, а во многих случаях только предположительной.

Неспецифические кокковые перикардиты уверенно диагностируют при гнойном выпоте, по преобладанию в выпоте нейтрофилов, по данным бактериального посева. В остальных случаях диагноз устанавливают предположительно на основании развития перикардита в связи с острой пневмонией или в качестве осложнения сепсиса, инфекционного эндокардита, либо медиастинита.

Специфические бактериальные перикардиты распознают по общему симптомокомплексу заболевания, они всегда трудны для этиологической диагностики при изолированном поражении перикарда. Между тем в ряде случаев из всех серозных оболочек поражается один перикард.

Туберкулезный перикардит возникает чаще у лиц с гиперэргическим туберкулезным процессом другой локализации или у перенесших туберкулез в прошлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температура, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и торпидное, внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады. Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повышениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови (холодное течение). Миокард не вовлекается в процесс, и ЭКГ-изменения не возникают. Придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки рентгенологически удается обнаружить участки обызвествления.

Тяжело и часто неблагоприятно протекает туберкулез перикарда одна из форм органного туберкулеза: высокая температура, лейкоцитоз, ночные поты, быстрое накопление экссудата в полости перикарда, потеря массы тела. Процесс даже при активном лечении нередко уже через 1,5-2 месяца приводит к констрикции и требует тогда неотложного проведения перикардэктомии.

Вирусные перикардиты осложнение вирусной инфекции, хотя сравнительно недавно предполагали вирусное происхождение значительного числа острых доброкачественных перикардитов, идентифицируемых в настоящее время по преимуществу, как аллергические и аутоиммунные. Вирусную этиологию перикардита предполагают, когда заболевание начинается с фарингита, ринита, герпеса, очаговой или интерстициальной пневмонии, или герпангины, миалгии, плеврита, серозного менингита (ЕСНО-вирус, вирус Коксаки). Наиболее кардиотропным проявляет себя Коксаки-III. Вызываемый этим штаммом миоперикардит опасен тяжелым течением миокардита, перикардит при этой инфекции всегда протекает сочетанно с миокардитом. Инфекционный мононуклеоз, протекающий с вовлечением перикарда, распознают по увеличению лимфатических узлов, печени и селезенки, полиморфной розеолезной сыпи, характерны лейкопения, мононуклеарная реакция крови. Течение иногда рецидивирующее.

Предположить ревматическую этиологию перикардита можно на основании сопутствующего миокардита, полиартрита и других клинических проявлений ревматизма, удлинения интервала РQ на ЭКГ, повышения гиалуронидазной активности сыворотки, увеличения содержания g-глобулинов и иммуноглобулинов, высокого титра антистрептолизина.

В пору высокой заболеваемости ревматизмом признаки перикардита появлялись обычно на 1-2 неделе суставной атаки, при рецидивах полиартрита на 3-4 неделе. При кардиальной форме ревматизма перикардит развивается с первых дней клинических проявлений болезни. Вовлечение перикарда при ревмокардите обозначает высокую степень активности процесса и дает основание диагностировать ее III степень (панкардит). Сухой перикардит встречается при ревматизме втрое чаще, чем экссудативный. Большие перикардиальные выпоты представляют исключение, тампонада сердца у взрослых почти никогда не развивается. Увеличение границ тупости обусловлено не только накоплением выпота, но и дилатацией самого сердца. Выпотной перикардит при ревматизме служит неблагоприятным прогностическим признаком, особенно если выпот становится геморрагическим.

Ревматизм одна из частых причин внутриперикардиальных сращений. О ревматической этиологии адгезивного перикардита судят не только по анамнезу, но и по наличию у больного ревматического порока сердца.

Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.

Аутоагрессивные (альтерогенные) перикардиты связаны с различными повреждениями сердечной сорочки: постинфарктный, посткомиссуротомный, постперикардотомный.

Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с четкими, иногда бурными проявлениями возникает на 3-й неделе острого инфаркта миокарда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться в широком временном диапазоне от 10 дней до 2 лет после инфаркта в зависимости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.

Аналогичные патогенетические механизмы и сходное клиническое течение имеют посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический синдромы. Все эти варианты аутоиммунных перикардитов могут протекать с одновременным плевритом и очаговой пневмонией, с высокой температурой в течение нескольких дней. При рецидивах альтерогенного синдрома у больных может отсутствовать центральный его клинический признак шум трения перикарда, если произошла облитерация сердечной сорочки. В этих случаях об активизации процесса говорят боль, изменения ЭКГ и другие признаки рецидива постинфарктного (или постперикардотомного) синдрома, в том числе процессы внесердечной локализации очаговая пневмония, плеврит, артрит. В крови обнаруживают эозинофилию, выпот тоже содержит много эозинофилов, стерилен. Эффективно лечение кортикостероидными препаратми (диагностика ех juvantibus).

Волчаночный перикардит развивается чаще у молодых женщин, протекает в виде сухого, экссудативного (чаще геморрагического) или адгезивного процесса. Как правило, одновременно отмечаются плеврит и пневмонит. Иногда перкардит возникает раньше других проявлений системного заболевания, начинается остро, характеризуется упорным рецидивирующим течением.

Уремический перикардит бывает сухим, серофибринозным или геморрагическим, протекает малосимптомно, не сопровождается болью в области сердца. Выявляют его по шуму трения перикарда, который считали похоронным звоном брайтиков. Проведение планового гемодиализа лишает уремический перикардит мрачного прогностического значения, но он превратился в критерий неотложности проведения гемодиализа.

Причиной перикардита может стать местная лучевая травма, в частности, при гамма- или рентгенотерапии на область средостения в дозах 25-40 Гр при опухолевых процессах. Возникает непростая задача дифференциальной диагностики опухолевого (рецидив) и пострадиационного перикардита. Последний нередко бывает отсрочен на 1-5 лет после облучения, принимает форму сухого рецидивирующего экссудативного или констриктивного перикардита.

Перикардит на почве опухолей обычно бывает геморрагическим, но в 50% случаев при первой пункции обнаруживают не окрашенный кровью выпот, он становится геморрагическим позднее. В полости скапливается большое количество выпота. В экссудате при раковом перикардите нередко до 90% лейкоцитов составляют лимфоциты, обнаруживают конгломераты опухолевых клеток. Высокой информативностью обладает цитологическое исследование.

Перманентная ссылка:

Принципы диагностики острых перикардитов


SARS: пик эпидемии миновал

\Все ещё регистрируются новые случаи атипичной пневмонии. Однако очередных случаев заражения вирусом гораздо меньше, чем несколько недель назад.\ (Вольфганг Прайзер)

Страх перед вирусом атипичной пневмонии держит мир в напряжении.

По данным Всемирной организации здравоохранения, до сих пор зарегистрировано почти три тысячи случаев инфекции, количество жертв приближается к 140-ка. Центры эпидемии – провинция Гуандун на юге КНР, а также Гонконг и Канада. Количество жертв вируса в Китае, по данным Минздрава КНР, приближается к 70-ти. В связи с эпидемией, чемпионат мира по женскому футболу, который должен был состояться осенью в КНР, возможно, будет перенесён в Австралию.

Вирус пришел в Европу из Азии

В Европу вирус атипичной пневмонии до сих пор завозили, в основном, туристы, путешествовавшие по Азии. И вот в понедельник министерство здравоохранения Великобритании подтвердило случай заражения вирусом в Соединённом королевстве. Британский бизнесмен, которому был поставлен диагноз "атипичная пневмония", на протяжении длительного времени не покидал Лондон.

Между тем, в КНР поиски первоисточника инфекции продолжает группа экспертов Всемирной организации здравоохранения. Власти страны впервые признали, что распространение вируса в "поднебесной империи" вызывает их серьёзное беспокойство.

"В целом положение остаётся трудным"

В интервью информационному агентству "Синьхуа" премьер Госсовета КНР Вэнь Цзябао подчеркнул, что "в целом положение остаётся трудным" и назвал борьбу с этой болезнью "первоочередной задачей". Эти слова довольно резко противоречат заявлению министра здравоохранения КНР Чжана Вэнькана, который в начале апреля говорил о том, что Минздрав "полностью контролирует ситуацию" в очагах эпидемии. По словам находящегося сейчас в КНР эксперта ВОЗ, профессора Вольфганга Прайзера:

"Все ещё регистрируются новые случаи заболевания, и пока что нельзя говорить о том, что распространение атипичной пневмонии в провинции Гуандун остановлено. Однако пик эпидемии явно миновал, новых случаев заражения вирусом гораздо меньше, чем несколько недель назад. Сейчас китайские медики принимают все необходимые меры безопасности, и распространение инфекции через больницы практически остановлено. Однако до сих пор не удалось выявить первоисточник заражения. Пока у нас нет оснований утверждать, что болезнь перешла к людям от каких-либо животных. Вопреки некоторым слухам, лишь пять процентов инфицированных - повара или торговцы птицей".

Эпидемия парализовала жизнь Сингапура

Неожиданными последствиями обернулась эпидемия атипичной пневмонии для Сингапура, где распространение болезни парализовало жизнь трехмиллионного города-государства.

Пребывая в добровольной изоляции, сингапурцы стали больше пользоваться Интернетом и мобильной связью, а большую часть покупок сейчас предпочитают совершать через Интернет. Оборот крупнейшей сингапурской сети супермаркетов, предлагающей такую услугу, вырос на 300 процентов.

Виктор Кирхмайер, НЕМЕЦКАЯ ВОЛНА

Перманентная ссылка:

Sars: пик эпидемии миновал


Измерь свой интерес к сексу

Израильские ученые утверждают, что могут с помощью научных тестов определить уровень либидо каждого человека!

Профессор Йорам Варди из госпиталя Рамбам в Хайфе рассказывает: «Мы разработали метод, позволяющий выявить интерес человека к сексу вообще. Раньше мы могли узнать это в основном только со слов самого пациента, теперь же нам на помощь придет наука» .

Суть метода заключается в том, что ученые исследуют мозговые волны пациента для определения уровня его сексуального желания: «Мы даем испытуемому соответствующий стимул и измеряем излучаемые мозгом волны р300 с помощью электродов, помещаемых на голову» .

За норму бралось количество р300, вырабатываемым мозгом во время прослушивания музыки. Основываясь на том, что человек не может одинаково концентрироваться на двух одновременных раздражителях, ученые добавляют зрительную стимуляцию: «После того, как мы начинаем показывать пациенту сексуально окрашенные видеофрагменты, количество волн р300 начинает уменьшаться, в зависимости от того, насколько сильно подопытный обращает внимание на новый раздражитель. Затем мы показываем сюжеты о спорте, природе и т.п., чтобы получить контрастирующий результат. В итоге мы получаем разницу между нормой р300 и их количеством, продуцируемым мозгом во время просмотра видеоклипов» .

Более высокая степень уменьшения количества p300 означает, что человек обращает больше внимания на визуальный стимул: «Мы выяснили, что наиболее заметное сокращение амплитуды волн происходит во время просмотра сексуальных видеофрагментов. Плюс к этому, после тестирования, мы спрашивали испытуемого: насколько сильно он был привлечен показанным видео. В результате мы получили очень значительную корреляцию между ответами тестируемого и снижением его волн p300» .

«С клинической точки зрения мы получили очень важный результат. Например, в будущем, если кто-то после автомобильной аварии говорит, что из-за травмы у него пропал интерес к сексу, мы можем выяснить с помощью приборов, насколько это соответствует действительности. Также мы можем проверить эффект лечения лекарствами, например, исследовать воздействие гормональных и других препаратов, предназначенных для стимуляции или подавления либидо» .

Варди также утверждает, что его метод поможет определить - от чего именно пациент перестал интересоваться сексом: «В сексуальной дисфункции виноваты либо физиологические (например, диабет или сердечно-сосудистые заболевания), либо психологические проблемы» .

Изобретением израильтян уже заинтересовалось в других странах: «Его приняли очень хорошо, и многие проявили большой интерес. Во-первых, это достаточно простой тест, не слишком сложный и без всякой молекулярной биологии. Во-вторых, здесь завязан интерес к сексу, а люди всегда им интересуются. И я уже придумал название для своего детища - Либидометр. Хорошее имя, не так ли?» .

Несложно догадаться, что в недалеком будущем большинство мужчин захотят проверить с помощью Либидометра уровень своей сексуальности просто так. Чтобы быть еще более уверенными во время общения с представительницами противоположенного пола. Для самих женщин этот прибор, кроме клинических случаев, никакой пользы не представляет.

Перманентная ссылка:

Измерь свой интерес к сексу


Ультразвуковая технология в неотложной бронхопульмонологии

Г. И. Назаренко, доктор медицинских наук, профессор, Л. Е. Логинов, В. А. Трембач, кандидат медицинских наук, А. Б. Канючевский, В. В. Валетова
Медицинский центр ЦБ РФ, Москва

Эффективность антибиотикотерапии гнойно-воспалительного процесса в бронхах и легочной ткани у больных с инвазивной и неинвазивной респираторной поддержкой остается насущной проблемой. Одна из причин этого — плохая проницаемость антибиотика непосредственно в очаги воспаления в легочной ткани из-за пневмосклеротических изменений и редукции легочного кровотока. Поэтому важное значение приобретает выбор способа терапии, максимально обеспечивающего очаг воспаления в легких антибактериальными препаратами.

В настоящее время нет унифицированных и эффективно воздействующих на бронхолегочную инфекцию методов эндобронхиальной антибиотикотерапии. Определенное значение в решении этой проблемы имеют работы, выполненные ранее в клиниках ММА им. И. М. Сеченова [2, 4, 7], в которых показано, что при традиционной антибиотикотерапии больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) с гнойным эндобронхитом местное лечение эффективно при II степени активности эндобронхита, однако при III степени как местное, так и системное введение препаратов не всегда обеспечивает их стабильные терапевтические концентрации в очаге бронхолегочного воспаления.

В доступной литературе мы не нашли сведений о дифференцированной, в зависимости от степени активности инфекционно-воспалительного процесса, антибиотикотерапии обструктивных гнойных эндобронхитов у реаниматологических больных с продленной инвазивной и неинвазивной респираторной поддержкой.

В современной бронхопульмонологии широко используют физические факторы воздействия, в частности ультразвук. Благодаря таким явлениям, как кавитация, акустическое течение, переменное звуковое давление, которые возникают при воздействии ультразвука низкой частоты на жидкую лекарственную среду, повышаются антимикробная активность [8] и концентрация антибиотиков в биофазе в шесть-десять раз [3].

В комплексе лечения больных ХНЗЛ с обструктивным гнойным эндобронхитом приняты два способа применения низкочастотного ультразвука, при которых осуществляется эндобронхиальная активация растворов антибиотиков.

Кластеры (от англ. сluster, буквально — пучок, рой, скопление) — группы близко расположенных, тесно связанных друг с другом атомов, молекул, ионов, иногда ультрадисперсные частицы. В химии под кластерами чаще всего понимают соединения, общим структурным признаком которых является наличие остова из атомов элемента-кластерообразователя, и кластерные частицы. Теория химической связи в кластерных соединениях находится в стадии разработки [9]

I. Способ поднаркозной ультразвуковой бронхоскопической санации. Во время ригидной бронхоскопии, выполняемой с помощью жесткого бронхоскопа Фриделя по стандартной методике под общей анестезией с миорелаксацией и инжекционной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), в просвет главных бронхов каждого легкого поэтапно вводят жидкость и в состоянии апноэ производят ее акустическую обработку с помощью ультразвукового волновода-концентратора, помещенного в тубус (режим: частота 26,5 кГц, амплитуда 50-60 мкм, экспозиция 45 сек). Количество жидкости, вводимой в каждый бронх, составляет 100-150 мл и определяется преимущественно уровнем обструкции бронхов [6].

II. Способ поднаркозного эндобронхиального ультразвукового инжекционно-аэрозольного распыления антибиотика. При раздельной интубации главных бронхов ригидным бронхоскопом, не прекращая инжекционной ИВЛ, вводят помещенный в тубус ультразвуковой волновод-концентратор (режим тот же), на дистальном конце которого укреплена специальная насадка, обеспечивающая создание аэрозольного “факела” активированного раствора антибиотика, который таким образом подается в глубокие отделы бронхиального дерева [1].

Однако анестезиологический риск подобных бронхологических мер у реаниматологических больных может превысить их информативность и лечебный эффект. Поэтому в реализации технологии эндобронхиальной антибиотикотерапии с использованием физического фактора необходимо дальнейшее исследование модифицирующего воздействия акустического поля низкой интенсивности на растворы антибиотиков, чтобы определить возможность использования этой методики под местной анестезией.

Известно, что энергия ультразвука может проявляться в образовании тепла, в возникновении механических и, что наиболее важно, в виде химических превращений. При этом эффект от воздействия ультразвуковых колебаний зависит от их частоты, интенсивности, времени воздействия и режима работы. Для выявления особенностей воздействия акустического фактора и уточнения характера его использования при лечебной бронхоскопии были проведены эксперименты, в которых заложен ряд методических приемов, в том числе спектральный анализ и электронный парамагнитный резонанс.

Рисунок 1. Влияние ультразвука на структуру водных растворов гентамицина

При анализе отснятых на спектрофотометре Hitachi 3400 спектров поглощения гентамицина и цефамезина обнаружено увеличение поглощающей способности обработанных низкочастотным ультразвуком (режим: частота 26,5 кГц, амплитуда 50-60 мкм, мощность 1 Вт/см2, экспозиция 30 сек) растворов антибиотиков in vitro. В течение часа после обработки определена релаксация параметров спектров поглощения к их первоначальным значениям. Эти исследования были подтверждены методом спиновых зондов и меток (электронный парамагнитный резонанс), зафиксировавшим образование в растворе антибиотика “кластеров” при УЗ-обработке в указанных режимах [3]. Выявленный механизм физико-химических превращений представлен на рис. 1.

Обнаруженное микробиологическим методом диффузии в агаре повышение активности обработанных ультразвуком растворов антибиотиков, а также зависимость процессов всасывания и распределения антибиотика от способа его введения подтверждают эффективность поднаркозной ультразвуковой инжекционно-аэрозольной бронхоскопической санации при лечении гнойно-воспалительных заболеваний легких. Преимущество этого метода заключается в локальном повышении концентрации антибиотика в очаге воспаления и, как результат, в снижении терапевтических доз препаратов.

Клиническое подтверждение получено при наблюдении и фармакокинетическом анализе поднаркозного ультразвукового инжекционно-аэрозольного распыления антибиотика у 24 больных в возрасте от 15 до 65 лет, страдавших гнойно-воспалительными поражениями бронхов (бронхоэктатическая болезнь, пневмония с бронхоэктазами, гнойный деформирующий бронхит). У всех при диагностической бронхоскопии был констатирован диффузный гнойный эндобронхит III степени активности. Им неоднократно проводили курс антибиотикотерапии по различным схемам, однако стойкой ремиссии добиться не удавалось [7]. Результаты этого исследования продемонстрированы на рис. 2.

Однако предпринятый фармакокинетический анализ фармакологического эффекта поднаркозного ультразвукового инжекционно-аэрозольного распыления антибиотика по сути является клинико-экспериментальным обоснованием экстракорпоральной акустической обработки растворов антибиотиков при фибробронхоскопии под местной анестезией, т. к. воздушно-кислородная смесь инжекционной ИВЛ является акустически не активной средой и не проводит ультразвуковую волну.

Рисунок 2. Сопоставление концентраций гентамицина в бронхиальном секрете и сыворотке крови у больных опытной (ультразвуковое эндобронхиальное инжекционно-аэрозольное распыление + внутримышечное введение антибиотика) и контрольной группы (традиционное эндобронхиальное + внутримышечное введение антибиотика)

Проведенные исследования позволили разработать технологический процесс акустической эндобронхиальной антибиотикотерапии инфекционно-воспалительного очага в бронхолегочной системе под местной анестезией с учетом неспецифичности воздействия низкочастотного ультразвука на антибиотики различного ряда [5] и рекомендовать его использование в лечении обструктивного гнойного эндобронхита II и Ш степени активности воспаления у реаниматологических больных, когда инфекция нижних дыхательных путей толерантна к традиционной антибактериальной химиотерапии.

Антибиотикотерапия показана при II и III степенях активности воспалительного процесса, когда содержание микробных тел в 1 мл бронхиального секрета 1086 и 1045, соответственно. После тщательного туалета бронхов по классической методике и восстановления бронхиальной проходимости (промывание изотоническим раствором натрия хлорида или 0,5%-ным раствором диоксидина с последующей бронхоаспирацией содержимого) в зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса через катетер, соединенный со шприцем, подается подобранный в соответствии с антибиотикограммой акустически обработанный in vitro раствор антибиотика.

Предлагаемый технологический процесс представлен на рис. 3.

В качестве примера использования акустической эндобронхиальной антибиотикотерапии под местной анестезией приводим следующее клиническое наблюдение.

Рисунок 3. Схема терапевтических мероприятий в зависимости от степени активности эндобронхита

Больной Л., 21года, история болезни № 144, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных 18.09.96 г. в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: острый криптогенный сепсис, септикопиемия.

В процессе обследования выявлена двусторонняя стафилококковая деструкция легких, правосторонний пиопневмоторакс, левосторонняя эмпиема плевры, образование множественных бронхоплевральных свищей справа, правосторонний гнойный гонит, флегмона правого предплечья, нагноившаяся гематома правого бедра. Выполнено дренирование правой плевральной полости, вскрытие флегмоны правого предплечья, дренирование правого коленного сустава, в последующем пункция и дренирование левой плевральной полости, вскрытие нагноившейся гематомы правого бедра.

Интенсивная терапия включала искусственную вентиляцию легких, инфузионно-трансфузионную внутривенную и внутриаортальную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, коррекцию трофического гомеостаза (парентеральное и энтерально-зондовое питание), иммунозаместительную терапию, бронхоскопическую санацию с использованием фторхинолонов и аминогликозидов по обычной методике. Рациональную антибиотикотерапию проводили на основе антибиотикограммы. Несмотря на проводимое лечение нарастала полиорганная недостаточность. При динамическом рентгенологическом, ультразвуковом и бронхоскопическом исследованиях состояния легких и плевральных полостей выявлены тяжелая средне- и нижнедолевая деструктивная пневмония справа с распадом легочной ткани и бронхоплевральными свищами, свернувшимся инфицированным гемотораксом до 700 см3.

В связи с неэффективностью консервативного лечения 1.11.96 г. выполнена операция: правосторонняя торакотомия, декортикация легкого, удаление свернувшегося гемоторакса, атипичная резекция нижней доли правого легкого, закрытие бронхоплевральных свищей. В послеоперационном периоде полиорганная недостаточность нарастала, очаги деструкции в легких не уменьшались, в смывах из бронхов высевалась устойчивая к применяемым антибиотикам (меронем, тиенам, ванкоцин, амикацин) ассоциация микрофлоры: Рseudomonas aeruginosa, Acinetobacter anitratus, Stenotrophomonas maltophilia.

В связи с недостаточной эффективностью традиционной эндобронхиальной антибиотикотерапии, проявлявшейся в толерантности к ней инфекции нижних дыхательных путей (определение в бронхиальном секрете микробной флоры в титре более чем 104) и в продолжавшейся гнойной бронхорее с элементами обструкции на уровне центральных отделов трахеобронхиального дерева, решено с 10.11.96 г. дополнить лечебное бронхологическое пособие использованием экстракорпоральной низкочастотной ультразвуковой обработкой санирующих растворов с катетеризацией сегментарных бронхов. После проведенного курса акустической эндобронхиальной антибиотикотерапии под местной анестезией наступила медленная положительная динамика: разрешение деструктивной пневмонии, свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры, купирование гнойного обструктивного эндобронхита. При бактериологическом исследовании бронхиального секрета роста флоры в биосреде не отмечено. На этом фоне по данным контрольных посевов крови исчезли признаки септицемии. Наряду с этим отмечено купирование и периферических очагов инфекции, являвшихся результатом диссеминации: раны после вскрытия флегмоны предплечья стали заживать вторичным натяжением, стихли проявления гнойного гонита, уменьшились полости вскрытой нагноившейся гематомы бедра вдоль скелетированной бедренной кости.

30.12.96 г. больной выписан из стационара с выздоровлением. При динамическом диспансерном наблюдении здоров.

Из нерешенных вопросов использования ультразвуковой технологии в лечении инфекции нижних дыхательных путей в реаниматологической практике самыми важными остаются следующие:

оптимизация режима акустической эндобронхиальной антибиотикотерапии под местной анестезией на основе фармакокинетического анализа; исследование побочного эффекта в виде герпетических высыпаний на слизистых оболочках полости рта и носа, появлявшихся после бронхологического пособия с использованием низкочастотного ультразвука при любом указанном технологическом процессе.

Все вышеперечисленные вопросы определяют актуальность дальнейшего изучения ульразвуковой технологии в неотложной бронхопульмонологии.

Перманентная ссылка:

Ультразвуковая технология в неотложной бронхопульмонологии


cialis prescription;Canadian Pharmacies Shipping To Usa;case search md
вакансии главного бухгалтера в санкт петербурге
телки СПб
 

 

Treatment in Israel - a modern choice

Quality of medicine of Israel is one of the best in the world. Parameters, on which estimate quality of medical aid in the country (including life expectancy), one of the best in the world. Choosing treatment abroad many patients address in clinics of Israel...
Три антитромбоцитарных

Leading directions of the Israeli medicine

 
 
Звуковая диверсия в ЗАЗ-Шансе | Заказать электромонтаж проводки в Нижнем Новгороде и пригороде. Русский электрик. | Заказать сантехнические работы дома в Новокузнецке и пригороде. Сервис. | Заказать - защита металлоконструкций Новосибирск и пригороде на заказ. | "Высокие горы” – Анимированная Заставка