TREATMENT IN ISRAEL "OPT" MEDICINE  
MEDICINE OF ISRAEL DIAGNOSTICS AND REHABILITATION  
BEST CLINICS OF ISRAEL FULL SUPPORT  
NEWEST TECHNOLOGIES TOURIST SERVICES  
MODERN EQUIPMENT MEDICAL AIRCRAFT  
 
Israel Medical Centers Service

От нового
Мир не смиряется
За уровем стресса
По одной толщине
Тучные
ВИЧ-инфицированные,
О чем следует подумать
Китай борется

 


Новости по медицине

Клиническая эффективность Семпрекса у больных хронической крапивницей

Профессор Л.А. Горячкина, Н.М. Ненашева, Е.Ю. Борзова
РМАПО

Крапивница является распространенным заболеванием кожи, которое характеризуется возникновением на коже зудящих волдырей, бледнеющих при надавливании и представляющих собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы. Особенностью крапивницы является быстрое возникновение волдырей и быстрое их разрешение в течение 24 часов без формирования вторичных элементов.

По течению заболевания выделяют острую и хроническую крапивницу. Острая крапивница имеет продолжительность заболевания менее 6 недель. Если уртикарные высыпания беспокоят более 6 недель, то крапивница является хронической.

В сентябре 2001 Европейской Академией аллергологии и клинической иммунологии была представлена для обсуждения новая номенклатура аллергических заболеваний [1]. В этом документе предложено обозначать крапивницу, обусловленную иммунологическими механизмами, термином аллергическая крапивница, причем если заболевание обусловлено IgE-антителами, то предлагается использовать термин IgE-опосредованная крапивница. Хроническую крапивницу предлагается рассматривать как неаллергическую крапивницу, пока не будет доказано участие иммунологических механизмов (рис. 1).

Рис.1. Новая пересмотренная номенклатура аллергических заболеваний. Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии [1]

Аллергические реакции лежат в основе патогенеза у большинства больных острой крапивницей и, напротив, крайне редко обусловливают возникновение ежедневных симптомов при хроническом течении заболевания.

Острая крапивница

Острая крапивница часто встречающееся заболевание. По данным эпидемиологических исследований, приблизительно у 20% популяции хотя бы однократно в жизни возникает крапивница [2]. Этой формой крапивницы чаще страдают лица молодого возраста.

Причину острой крапивницы удается установить у 50% пациентов (табл. 1). Важно подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев в основе патогенеза острой крапивницы лежат IgE-опосредованные реакции, а основными причинными факторами острой крапивницы являются пищевые продукты и лекарственные препараты [3].

Основными принципами ведения больных острой крапивницей являются исключение контакта с «виновным» агентом и симптоматическая терапия антагонистами Н1–гистаминовых рецепторов.

Хроническая крапивница

Распространенность хронической крапивницы составляет 0,1% в популяции [3]. Хронической крапивницей страдают преимущественно лица трудоспособного возраста, поскольку дебют заболевания чаще приходится на второе и четвертое десятилетие жизни. Хроническая крапивница сочетается у 50% больных с отеком Квинке и у 40% больных с замедленной крапивницей от давления [4].

Выраженный зуд, нарушение сна и косметические проблемы вследствие высыпаний приводят к значительному снижению качества жизни у больных хронической крапивницей, сопоставимому с таковым при ИБС тяжелого течения [5]. Последние исследования по изучению качества жизни больных хронической крапивницей показали значительное его ухудшение у этих пациентов, включая нарушение сна, социальную изоляцию, изменение эмоциональных реакций, возникновение трудностей в повседневной жизни [6].

Хроническая крапивница у взрослых представляет большую проблему для клиницистов, поскольку причина заболевания определяется менее чем у 20% пациентов, даже при проведении интенсивных исследований. У подавляющего большинства больных хронической крапивницей причина заболевания так и остается не выясненной, т.е. крапивница является идиопатической. По данным, приведенным в исследовании Champion, около 80% всех случаев крапивницы приходится на хроническую идиопатическую крапивницу [7].

В настоящее время обсуждаются несколько возможных этиологических факторов хронической крапивницы.

Установлено, что у 30% больных хронической крапивницой выявляется аутоиммунный механизм заболевания [8]. Генез этой формы крапивницы изучался на основании реакции формирования волдыря и гиперемии на внутрикожное введение аутологичной сыворотки, полученной от этих пациентов. Полученные результаты продемонстрировали наличие функциональных антител, высвобождающих гистамин из базофилов и тучных клеток путем взаимодействия с высокоаффинным IgE-рецептором или с IgE-антителами, связанными с рецептором, и привели к созданию новой концепции патогенеза хронической крапивницы. Было показано, что 29-46% больных хронической идиопатической крапивницей имеют циркулирующие аутоантитела к высокоаффинному IgE-рецептору или к cамим IgE-антителам [9].

Приблизительно у 5060% больных хронической крапивницей уртикарные высыпания обусловлены циркулирующими факторами, высвобождающими гистамин. У части этих пациентов доказано, что гистаминвысвобождающая активность опосредована антителами класса IgG к эпитопам, экспрессированным на экстрацеллюлярной части a субъединицы высокоаффинного рецептора к IgE, локализованных на внешней поверхности всех тучных клеток и базофилов. Эти аутоантитела, относящиеся к изотипам IgG1 и IgG3 [10], являются функциональными, поскольку вызывают высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов in vitro, а также формирование волдырной реакции при внутрикожном введении у пациентов in vivo [11]. У 5% больных данные аутоантитела относятся к классу IgG антител, специфичных к IgE-антителам, и обладают теми же функциональными характеристиками [12].

Клинические симптомы аутоиммунной крапивницы практически не отличаются от клинической картины хронической крапивницы, при которой отсутствуют данные аутоантитела [13]. Однако выявление аутоиммунной крапивницы является крайне важным для определения тактики ведения этих больных, т.к. основными методами лечения, индуцирующими ремиссию у больных с аутоиммунной крапивницей, являются плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина, применение циклоспорина А и глюкостероидов [14,15,16]. Скрининговым методом для выявления аутоиммунной крапивницы является постановка кожного теста с аутологичной сывороткой [11].

Хорошо известен тот факт, что аутоиммунные заболевания часто сопутствуют хронической крапивнице. В 1983 г. Leynoff опубликовал данные, свидетельствующие о высокой частоте встречаемости аутоиммунного тиреоидита среди пациентов, страдающих хронической крапивницей (особенно у женщин), при этом у многих пациентов могут присутствовать в сыворотке антимикросомальные антитела, даже если у пациентов наблюдается клиническая картина эутиреоза [17].

Считается, что пищевые добавки (красители, приправы и консерванты) выступают в качестве этиологических факторов при хронической крапивнице и реализуют своё действие через неиммунологические механизмы [3]. У определенной группы больных удается подтвердить причинную значимость пищевых красителей, консервантов, производных бензойной кислоты, метабисульфита в развитии хронической крапивницы [3]. Однако диагноз хронической крапивницы, вызываемой пищевыми добавками, может быть установлен исключительно на основании воспроизводимых плацебоконтролируемых пероральных провокационных тестов. Провокационные тесты должны быть плацебо-контролируемыми. Положительный результат теста служит основанием для соответствующих диетических ограничений. По данным лидирующей группы исследователей под руководством Malcolm Greaves, изучающей хроническую крапивницу, пищевые добавки выступают в качестве причинного фактора у 0,60,8% больных хронической крапивницей [3].

Крапивница также может быть симптомом бактериальной, вирусной или грибковой инфекции.

Известно, что грибковые поражения (Candida albicans), паразитарные инвазии и бактериальные инфекции (придаточных пазух носа, мочевыводящей системы, полости рта), а также вирусные гепатиты В и С часто сопровождаются крапивницей.

Патологические изменения на рентгенограммах придаточных пазух носа встречаются практически у 20% больных хронической крапивницей. Лечение синуситов иногда приводит к клиническому улучшению крапивницы и отеков Квинке.

Крапивницей могут сопровождаться следующие вирусные инфекции: гепатит В, ВИЧинфекция и инфекции, вызываемые вирусами ЭпштейнБарр и Коксаки А и В. Острая крапивница, связанная с вирусными инфекциями (например, вирусный гепатит) и инфекционным мононуклеозом, может стать хронической [18].

Последнее время уделяется большое внимание возможной взаимосвязи хронической крапивницы и инфекции Н.pylori. Ряд исследователей демонстрируют взаимосвязь между инфицированием Н.pylori и развитием и персистированием хронической крапивницы, а также положительное влияние эрадикации Н.pylori на индукцию ремиссии хронической крапивницы [19,20]. Однако другие исследователи такой взаимосвязи не прослеживают [21,22].

В литературе описаны многие инфекционные теории крапивницы. Однако необходимы фундаментальные исследования для уточнения их значимости с позиций доказательной медицины.

Кроме того, крапивница может быть симптомом системного заболевания, поэтому взрослые пациенты должны обследоваться на предмет системных коллагенозов (системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит), поскольку эти заболевания могут сопровождаться высыпаниями, внешне не отличимыми от крапивницы. Для этой группы больных характерно повышение СОЭ. Биопсия кожи в местах высыпаний позволяет выявить истинный васкулит с некрозом сосудистой стенки, полиморфноядерный лейкоцитарный инфильтрат и, при наличии криоглобулинемии, отложения иммуноглобулинов и комплемента [3].

Имеются сообщения, свидетельствующие о взаимосвязи крапивницы с болезнью Ходжкина, злокачественных опухолей толстой, прямой кишки, печени, легких и яичников [23]. Результаты проспективных исследований дают основания предполагать, что больные с крапивницей в анамнезе возможно относятся к группе повышенного риска по развитию лейкемии, лимфомы или миеломы [24].

Патогенез

Уртикарные элементы при хронической крапивнице обусловлены местным повышением проницаемости сосудов кожи, преимущественно посткапиллярных венул. Формирование волдырей при хронической идиопатической крапивнице происходит вследствие нежелательной активации тучных клеток кожи, приводящей к высвобождению гистамина и других медиаторов. Фармакологические медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток кожи, вызывают повышение проницаемости сосудов кожи, а также гиперемию и зуд. Ведущая роль в патофизиологическом механизме хронической крапивницы принадлежит гистамину. Гистамин, хранящийся в гранулах тучных клеток и высвобождаемый в результате дегрануляции, является основным медиатором, что доказывается клинической эффективностью блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов при лечении хронической крапивницы [25].

Гистамин вызывает реакцию Льюиса, включающую три составляющие: 1) начальная гиперемия в месте инъекции в результате вазодилатации, 2) последующее развитие волдыря, обусловленное увеличением сосудистой проницаемости, экссудацией и отеком, 3) формирование гиперемии большего диаметра вследствие вазодилатации, вызванной аксонрефлексом. Аксонрефлекс обусловлен высвобождением вещества Р из кожных неадренергических нехолинергических нервных волокон типа С.

Для крапивницы характерно течение заболевания с периодическими обострениями. Известно, что приблизительно 50% больных, у которых в течение 3 месяцев наблюдалась хроническая крапивница, будут страдать этим заболеванием еще 3 года [26].

Распространенность хронической крапивницы, длительное упорное течения заболевания, безуспешность диагностических мероприятий, а также резко выраженное снижение качества жизни больных хронической крапивницей диктуют острую необходимость в достижении полного контроля над симптомами заболевания.

Базисной терапией для хронической крапивницы и симптоматической для острой крапивницы являются антигистаминные препараты. В настоящее время на нашем рынке доступны как хорошо известные антигистаминные препараты первого поколения, так и новые препараты, относящиеся ко второму и третьему поколению. Учитывая такое многообразие, для клинициста бывает сложно сделать выбор антигистаминного препарата. Наше внимание привлек препарат акривастин (Семпрекс), выпускаемый фармакологической компанией ГлаксоСмитКляйн. На нашем рынке он представлен с 1992 г.

Акривастин

Акривастин является классическим представителем селективных блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов II поколения. Он обладает высокой специфичностью и сродством к Н1-гистаминным рецепторам и в рекомендуемых дозах не обладает холинолитическим и снотворным действием в силу низкой способности к проникновению через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах.

Акривастин выгодно отличают фармакокинетические характеристики. Бесспорным преимуществом акривастина является быстрое начало действия. Фармакологическое действие акривастина реализуется через 30 мин после перорального приема. Это свойство удобно использовать в клинических ситуациях при острой крапивнице и обострении хронической крапивницы, при которых крайне важно быстрое достижение клинического эффекта антигистаминных препаратов.

Заслуживает особого внимания метаболизм акривастина. Препарат, в основном, экскретируется почками в неизменненном виде. Важно отметить, что акривастин практически не подвергается печеночному метаболизму при участии системы цитохрома Р450. Важной характеристикой акривастина является отсутствие взаимодействия с другими препаратами (эритромицин, кетоконазол и другими), блокирующими ферментативную систему цитохрома Р450, что исключает риск возникновения кардиотоксического действия, свойственного другим антигистаминным препаратам II поколения, а именно терфенадину и астемизолу, и проявляющегося удлинением интервала QT на электрокардиограмме и возникновением нарушений сердечного ритма синдрома пируэта (или веретенообразной желудочковой тахикардии).

Кроме этого, акривастин имеет особые преимущества вследствие низкого объема распределения в организме. В последнее время особое внимание фармакологов уделяется проблеме объема распределения антигистаминных препаратов в организме. Объем распределения препарата в организме отражает степень накопления препарата в тканях и свидетельствует о профиле безопасности препарата. Объем распределения акривастина составляет 0,64±0,13 и является одним из наименьших среди всех антигистаминных препаратов II поколения (табл. 2)

Преимущества малого объема распределения препарата подразумевают минимальный риск дозо–зависимых токсических реакций в клетках и органах, минимальную индивидуальную разницу в терапевтической эффективности, снижение нежелательных взаимодействий с другими лекарственными препаратами и отсутствие накопления в сердце и печени [27].

Кратность приема акривастина, т.е. необходимость трехразового применения в сутки, казалось бы, являющаяся недостатком препарата, одновременно, видимо, является его существенным достоинством, поскольку очень важно учитывать индивидуальный циркадный ритм высыпаний при хронической крапивнице. Известно, что чувствительность кожи к гистамину отличает особый циркадный паттерн. Исследования, изучающие изменения реакции сосудов кожи на инъекцию гистамина в течение суток, свидетельствуют о максимальной реакции в вечерние часы [28], поэтому важно поддержание достаточной концентрации антигистаминных препаратов в организме больных хронической крапивницей в течение суток. Режим дозирования акривастина по 8 мг 3 раза в день позволяет исключить суточные колебания концентрации препарата, возникающие вследствие клиренса.

Таким образом, акривастин это быстро действующий, мощный антигистаминный препарат II поколения с хорошим профилем безопасности при отсутствии кардиотоксического и седативного действия, с гибкой системой дозирования.

Мы имеем опыт работы c акривастином с 1992 г., применяя его при различных аллергических заболеваниях (сезонный и круглогодичный аллергический ринит, кожная аллергия атопический дерматит, крапивница).

Целью настоящего исследования являлась оценка клинической эффективности препарата Семпрекс у больных хронической крапивницей.

В исследовании принимали участие 35 взрослых пациентов с хронической крапивницей, из них 4 мужчин и 31 женщина, в возрасте от 19 до 72 лет (средний возраст 37,13±11,53 лет) (табл. 3).

Длительность заболевания хронической крапивницей составила в среднем 3,03±2,59 года (от 7 недель до 14 лет).

При включении в исследование больные распределились с учетом тяжести хронической крапивницы (табл. 4).

Для выявления группы больных аутоиммунной крапивницей 20 больным выполняли внутрикожный тест с аутологичной сывороткой по методике Greaves MW и Grattan CEH [11]. Больным проводили внутрикожный тест со свежеприготовленной стерильной аутологичной сывороткой при одновременной постановке отрицательного контроля с физиологическим раствором и положительного контроля с гистамином (10 мг/мл). Внутрикожные тесты с аутологичной сывороткой выполняли через 72 часа после отмены антигистаминных препаратов при условии умеренных и выраженных проявлений заболевания. Оценку результатов теста производили через 30 мин после постановки.

Всем больным назначали семпрекс по 8 мг 3 раза в сутки. Лечение в виде монотерапии, никакие другие лечебные мероприятия не проводились, за исключением элиминационного режима в отношении физических факторов и выявленных аллергенов. Длительность терапии составила 14-21 день.

Клиническую эффективность оценивали с помощью дневников самонаблюдения, в которых обращалось внимание на интенсивность зуда, выраженность кожных высыпаний, нарушения сна вследствие зуда. Все эти симтомы предлагалось оценивать по 3-х балльной системе.

Зуд

0 отсутствует

1 легкий, четко определяется, но причиняет минимальное беспокойство и легко переносится

2 умеренный, причиняет беспокойство, но переносится

3 выраженный, труднопереносимый

Число высыпаний

0 нет

1 от 1 до 6

2 от 7 до 12

3 более 12

Нарушение сна

0 нет, сон не нарушен

1 легкое, не причиняет беспокойство

2 умеренное нарушение сна, причиняет беспокойство

3 выраженное, значительное нарушение сна

Кроме того, пациентов просили обратить внимание на возможные побочные эффекты препарата: сонливость, нарушение внимания, сухость во рту и другие.

По окончании исследования проводилась общая оценка эффективности лечения по следующей шкале:

1. Полный эффект. Симптомы фактически отсутствуют.

2. Значительный эффект. Симптомы значительно уменьшились; хотя они сохраняются, но практически не причиняют беспокойства.

3. Удовлетворительный эффект. Симптомы сохраняются и могут причинять беспокойство, но существенно уменьшились.

4. Отсутствие эффекта. Эффект отсутствует; все симптомы не изменились или увеличились по сравнению с исходными.

Результаты исследования

Пациенты, принимавшие участие в клиническом исследовании препарата Семпрекс, принимали препарат от 14 до 21 дня. Все больные получали Семпрекс по 8 мг 3 раза в сутки.

При лечении Семпрексом хронической рецидивирующей крапивницы выраженное улучшение состояния больных отмечалось к 4му дню приема препарата, полной ремиссии удалось добиться у 25 (71,4%) пациентов из 33 (рис. 2).

Рис. 2. Динамика симптомов хронической крапивницы в процессе лечения Семпрексом

После лечения препаратом Семпрекс по тяжести хронической крапивницы больные распределились следующим образом: таблица 5.

При оценке терапевтического эффекта препарата Семпрекс у больных хронической крапивницей были получены следующие результаты: у 25 (71,4%) пациентов был отмечен полный эффект от лечения, у 6 (17,1%) пациентов – значительный эффект, у 3 (8,6%) пациентов – удовлетворительный эффект; и отсутствие эффекта наблюдалось у 1 (2,9%) пациента (табл. 6).

Таким образом, положительные результаты лечения препаратом Семпрекс (полный и значительный эффект) получены у 32 (88,5%) пациентов, что свидетельствует о высокой эффективности препарата.

Большинство больных (33 пациента (94,3%) отметили хорошую переносимость препарата, нежелательные эффекты развились лишь у 2(5,7%) пациентов. Одна пациентка отмечала сонливость, и одну больную беспокоила тошнота. Эти симптомы были слабовыраженными, кратковременными, не требовали назначения медикаментов. Они разрешились самостоятельно в течение 2-3 дней и не потребовали отмены проводимой терапии.

Отдельного внимания заслуживают результаты исследования эффективности Семпрекса в группе пациентов с аутоиммунной хронической крапивницей (рис. 3).

Рис.3. Представительство больных хронической аутоиммунной крапивницей в группе обследованных пациентов с хронической идиопатической крапивницей

У 12 (34,3%) из 35 пациентов с хронической идиопатической крапивницей нами получены положительные результаты внутрикожных тестов с аутологичной сывороткой, что позволяет предполагать участие аутоиммунных механизмов в развитии хронической крапивницы у этой группы больных.

При включении в исследование больные аутоиммунной хронической крапивницей по тяжести заболевания распределились следующим образом: таблица 7.

При оценке терапевтического эффекта препарата Семпрекс у больных хронической аутоиммунной крапивницей были получены следующие результаты: у 9 (75%) пациентов был отмечен полный эффект от лечения, у 1 (8,3%) пациента – значительный эффект, у 1 (8,3%) пациента – удовлетворительный эффект; и у 1 (8,3%) пациента эффект от терапии отсутствовал (таблица 8).

Таким образом, положительные результаты лечения препаратом Семпрекс (полный и значительный эффект) получены у 10 (83,3%) пациентов с аутоиммунной хронической крапивницей, что свидетельствует об эффективности препарата при этой труднокурабельной форме крапивницы.

Выводы

1. Акривастин (Семпрекс) высокоэффективный антигистаминный препарат II поколения для лечения как острой, так и хронической рецидивирующей крапивницы. У 25 (71,4%) пациентов с хронической крапивницей была достигнута полная ремиссия заболевания в результате лечения акривастином.

2. Высокая клиническая эффективность Семпрекса наблюдалась в группе больных хронической крапивницей аутоиммунного генеза. У 9 (75%) пациентов с хронической аутоиммунной крапивницей был получен полный эффект от лечения.

3. Клинический эффект препарата Семпрекса значимо проявлялся к 4 дню приема при хронической крапивнице, при острой крапивнице в течение первых часов и суток.

4. Быстрота наступления эффекта при применении Семпрекса позволяет рекомендовать его, как средство неотложной помощи в случае острой крапивцы и отека Квинки.

5. Препарат Семпрекс обладает хорошей переносимостью: большинство больных (90%) отметили хорошую переносимость препарата, у 2 (5,7%) пациентов были отмечены незначительные нежелательные явления (сухость слизистых оболочек, тошнота), не потребовавшие отмены исследуемого препарата и назначения дополнительного лечения.


Добавить анкету проститутки бесплатно.
 

 

Treatment in Israel - a modern choice

Quality of medicine of Israel is one of the best in the world. Parameters, on which estimate quality of medical aid in the country (including life expectancy), one of the best in the world. Choosing treatment abroad many patients address in clinics of Israel...
Три антитромбоцитарных

Leading directions of the Israeli medicine